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題記：2021年底-2022年初，北大國發(fā)院和騰訊新聞聯(lián)合策劃出品了“全球經(jīng)濟(jì)十一問”系列專訪，并在騰訊新聞平臺視頻首播。本系列以“新格局下的長期主義”為大主題，結(jié)合不同的研究領(lǐng)域和時事熱點，對十一位教授一對一專訪，探尋不同研究視角下國家、企業(yè)和個人的長期主義發(fā)展之道。本文為北大博雅特聘教授、國發(fā)院學(xué)術(shù)委員會主任、北大全球健康發(fā)展研究院院長、教育部經(jīng)濟(jì)學(xué)長江學(xué)者特聘教授劉國恩的全部專訪文字整理。

劉國恩教授

如何認(rèn)知新冠病毒與新冠疫情

問：新冠疫情2020年全球爆發(fā)，已經(jīng)持續(xù)兩年多。如今是奧密克戎毒株席卷全球，新的病毒變種一波未平一波又起。我們對新冠疫情應(yīng)該怎樣預(yù)期才比較科學(xué)？

劉國恩：奧密克戎新型變種病毒，與之前的病毒比較，是更嚴(yán)重還是變得不那么嚴(yán)重？到現(xiàn)在雖不能定論，但如果從傳播速度、致死率、治愈率三個指標(biāo)綜合判斷，奧密克戎的殺傷力的確在持續(xù)減輕。同時，奧密克戎病毒的傳播速度要快很多。

理論上講，病毒傳播快的前提是不能有太高的致死率，否則就會導(dǎo)致病毒無法依靠宿主大規(guī)模傳播下去，這是生物學(xué)的基本認(rèn)知。病毒傳播得快的另外一個前提是它更為“狡猾”，隱形傳播程度更深。

從感染病例的致死率和治愈情況來看，到目前為止，最初流行奧密克戎的南非住院病例不高；英國和美國也是如此，相對之前新冠病毒的感染率確實在上升，但死亡率、住院率呈不斷下降趨勢?；诖耍覂A向于認(rèn)為奧密克戎病毒本身的毒性影響更輕。當(dāng)然，未來也有可能發(fā)生不同于我們現(xiàn)在看到的情況。

有病毒學(xué)家甚至認(rèn)為，如果按照現(xiàn)在的傳播方式在各個國家流行，奧密克戎完全有可能把德爾塔病毒逐出人類。果真如此，奧密克戎就會成為這次新冠疫情對人類全球性沖擊的終結(jié)者，繼而演變?yōu)橐环N季節(jié)性的地方流行病。

問：是不是傳播力越強有可能殺傷率越弱？

劉國恩：這倒不是必然。有些病毒，比如1918年的流感病毒，它的傳播率很高，殺傷率也很大。根據(jù)新冠病毒不斷變異的數(shù)據(jù)來看，它應(yīng)該越來越成為一種非摧毀性的病毒，尤其是它后期變異以后出現(xiàn)的情況，符合微生物進(jìn)化和自然選擇的規(guī)律。

如何看待新冠疫情對經(jīng)濟(jì)的影響

問：您是國家新冠疫情防控專家組的成員，也是其中唯一的經(jīng)濟(jì)學(xué)家。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度如何看待疫情防控？

劉國恩：新冠疫情對人類社會的沖擊既是突發(fā)性的，也是全方位的，毫無預(yù)兆地對社會經(jīng)濟(jì)造成全面的大規(guī)模影響。人類在應(yīng)對如此突發(fā)、大規(guī)模的危機(jī)時，初期的應(yīng)急反應(yīng)一般采用最古老、原始的辦法，即盡可能物理性的“切斷”病毒傳播的所有途徑。

“流行病”英文說法是epidemic disease，它也是communicable disease，從字面看，就是由人們的相互交流所感染的傳染性疾病。如果某個疾病是以人之間的接觸關(guān)系作為通道互相傳染，阻斷疾病傳播的最簡單辦法自然是切斷所有聯(lián)系。這是最簡單粗暴的辦法，也常常是人們在對病毒認(rèn)識的初期采取的應(yīng)急辦法。

這種“休克式”應(yīng)急療法，在快速阻斷病毒傳播的同時，大量社會經(jīng)濟(jì)活動也被迫中斷。因此，現(xiàn)代社會采取這種方法所付出的代價要比古代大得多，因為今天社會經(jīng)濟(jì)的重心不再是相對獨立的家庭自營，而是相互聯(lián)系更為密切的現(xiàn)代服務(wù)業(yè)。農(nóng)業(yè)規(guī)模相對狹小，可以各自在田間勞動，而現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的全球互聯(lián)程度高，離不開人與人之間的市場交換和相互接觸。

隨著疫情的發(fā)展和我們對疫情病毒的認(rèn)知加深，科學(xué)應(yīng)對手段（疫苗、治療性藥物）也不斷提升，人類沒有理由不總結(jié)經(jīng)驗、逐漸對簡單粗暴的方案完善、改進(jìn)，從而進(jìn)行代價更低、效果更好的精準(zhǔn)防控。

經(jīng)濟(jì)學(xué)討論的中心問題是關(guān)于資源如何最佳配置，從而以最低的代價實現(xiàn)既定目標(biāo)。我們在應(yīng)對這場大規(guī)模的外來生物沖擊過程中，自然涉及大量資源的配置效率問題。到目前為止，盡管還沒有得到最終結(jié)論，但是我們看到，2021年以來，越來越多的國家對新冠疫情的防控，其實已經(jīng)逐漸從簡單粗暴的“一刀切”的全面管控走向更為“靶向”的防控模式，集中資源對高風(fēng)險目標(biāo)人群進(jìn)行疫苗接種，定向核酸或抗原檢測，再根據(jù)結(jié)果進(jìn)行有效追蹤或隔離，同時加強醫(yī)療資源針對重點風(fēng)險人群的服務(wù)能力。

精準(zhǔn)防控的重點在于：

1. 集中資源對重點高風(fēng)險人群進(jìn)行更好地防控管理，這樣會使得我們獲益更多。如果我們把對全人群的抗疫資源用到高風(fēng)險目標(biāo)人群上，目標(biāo)人群獲得的照顧和支持就更多，這不難理解。

2. 低風(fēng)險人群不必與高風(fēng)險人群進(jìn)行同樣嚴(yán)格的管控，從而使得他們不僅免于低效或不必要的干預(yù)措施，還可以繼續(xù)創(chuàng)造社會和生產(chǎn)價值，從而反過來為目標(biāo)人群、高風(fēng)險人群提供更可持續(xù)的社會經(jīng)濟(jì)支持。

我們應(yīng)該積極倡導(dǎo)對重點、高風(fēng)險人群進(jìn)行更高品質(zhì)、更有效率的精準(zhǔn)防控，保障低風(fēng)險人群能夠堅持生產(chǎn)活動，創(chuàng)造財富，從而更好支持整體抗疫行動。新冠病毒的主要高風(fēng)險目標(biāo)人群一類是高齡老人，另一類是伴有基礎(chǔ)性慢病的人。針對這兩大高風(fēng)險人群的抗疫，社會能否提供高質(zhì)量的醫(yī)療條件和生活保障，不僅取決于財政目前有多少錢，更取決于廣大低風(fēng)險的中青年人能否繼續(xù)創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)財富，從而為公共財政不斷貢獻(xiàn)力量。

如何比較新冠疫情沖擊與經(jīng)濟(jì)危機(jī)的異同

問：人類歷史上經(jīng)歷了很多金融危機(jī)或者經(jīng)濟(jì)危機(jī)。和傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)危機(jī)相比，新冠疫情所帶來的危機(jī)，有什么關(guān)鍵的不同之處？

劉國恩：兩者之間的差異性非常明顯。

首先，傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)危機(jī)大多都不是突發(fā)式的，而是有相當(dāng)長期的醞釀過程，市場供需失衡的矛盾是主要致因，慢慢積累到了一個臨界點，最終暴發(fā)，形成經(jīng)濟(jì)危機(jī)。這種危機(jī)一般是以總需求疲軟不足為常見的特征，導(dǎo)致供給方應(yīng)對疲軟的需求，不斷下調(diào)供給，這個過程通常比較緩慢。所以傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)危機(jī)的表現(xiàn)不會像新冠疫情一樣，突然面臨災(zāi)難性的全面經(jīng)濟(jì)下行，往往是某些行業(yè)首先出問題，再傳導(dǎo)到其它行業(yè)，最終形成一個連環(huán)下跌的衰退過程。

其次，傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)危機(jī)暴發(fā)前所積累的問題有長期性，來去都比較緩慢，影響也深遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)的復(fù)蘇需要更長時間，一般不是半年一年就可以復(fù)蘇到危機(jī)前的狀態(tài)。無論是1929年的經(jīng)濟(jì)大危機(jī)，還是2008年的金融危機(jī)，都沒能在一兩年內(nèi)恢復(fù)到正常狀態(tài)。因為傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)危機(jī)并非外力沖擊，而是源于內(nèi)部的結(jié)構(gòu)性問題，所以來得慢、去得也慢。

相比之下，疫情影響的來去相對都可能更快。由于是純粹的外來因素所致，而非經(jīng)濟(jì)體系本身出問題，因此只要病毒傳播得以管控，社會經(jīng)濟(jì)的復(fù)蘇很快就能進(jìn)行，供需甚至可能出現(xiàn)所謂報復(fù)性反彈。比如2003年的SARS，不到一年時間就來無蹤去無影。對于當(dāng)下的新冠疫情，雖然目前還在好多國家流行，但是通過各國抗疫措施，已經(jīng)在相當(dāng)程度上得以控制。無論是中國還是其他國家，都已大幅恢復(fù)了相對正常的社會經(jīng)濟(jì)活動。事實上，中國從2020年第三季度就已開始經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇，其他國家可能稍慢一點，但幾乎都在2021年出現(xiàn)全球性的經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇。人類歷史上鮮有大型經(jīng)濟(jì)危機(jī)是在一年內(nèi)就開始普遍經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇。

如何理解新冠疫情對全球經(jīng)濟(jì)的影響

問：您認(rèn)為新冠疫情對全球經(jīng)濟(jì)帶來的主要影響是什么？

劉國恩：2020年新冠疫情所帶來的經(jīng)濟(jì)沖擊，短期代價大過一般傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)危機(jī)，導(dǎo)致發(fā)達(dá)國家經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)了大幅度的倒退，全球平均經(jīng)濟(jì)增長率倒退5%。值得注意的是，歷史上很多次全球瘟疫的大爆發(fā)，包括十四世紀(jì)的黑死病等，窮國遭遇的影響程度都更大，而此次新冠危機(jī)對發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的損失似乎更大。

問：這和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)是不是有很大關(guān)系？因為發(fā)達(dá)國家的服務(wù)業(yè)往往占國民經(jīng)濟(jì)的70%-80%。

劉國恩：發(fā)達(dá)國家經(jīng)濟(jì)遭到巨大沖擊，其服務(wù)業(yè)比重更大是一個合理的解釋。因為此次新冠疫情對人類的沖擊主要是通過人與人之間的接觸交流，現(xiàn)代服務(wù)業(yè)自然首當(dāng)其沖。傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)、工業(yè)活動對人與人之間的接觸程度要求更低，主要通過工具、機(jī)器完成主要經(jīng)濟(jì)活動。對于現(xiàn)代服務(wù)業(yè)則不然，大多數(shù)情況下需要通過人與人之間的接觸關(guān)系才能完成交易，比如理發(fā)、教育、醫(yī)療、娛樂、運輸、快遞等無不如此。

當(dāng)然，不同地區(qū)的自然原因影響也不能忽視。全球很貧窮的地方，比如非洲國家，主要地處熱帶，其感染率、住院率、死亡率都相對較輕。為什么是如此？可以排除的原因是貧窮國家的應(yīng)對能力等人為條件更好。因此，自然原因的作用更有可能，其地處的熱帶對新冠病毒的存活和傳播不利，紫外線更強，而紫外線是新冠病毒的天敵。地理經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)研究也許能為此提供一些解釋。

總之，新冠疫情對發(fā)達(dá)國家的經(jīng)濟(jì)影響非常巨大。

但如上所述，新冠疫情畢竟是外力影響，如果防控得當(dāng)，就可能實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的更快復(fù)蘇。根據(jù)世行、IMF等世界專業(yè)權(quán)威機(jī)構(gòu)的預(yù)測，繼2021年后，2022年全球經(jīng)濟(jì)有望繼續(xù)保持增長勢頭。不過，因為2021年的復(fù)蘇反彈提高了經(jīng)濟(jì)增長基數(shù)，2022年的增長幅度可能減緩。

另外，這次新冠疫情帶給人類創(chuàng)新的一個重要啟示，即人與人之間的傳統(tǒng)服務(wù)可以通過人工智能和數(shù)字技術(shù)的更好應(yīng)用，實現(xiàn)非人工的遠(yuǎn)程服務(wù)的發(fā)展空間也許很大。

當(dāng)然，人工智能和數(shù)字技術(shù)的應(yīng)用并不是有百利而無一害，比如遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，患者跟醫(yī)生不見面，診斷和治療方案的風(fēng)險可能增加。遠(yuǎn)程醫(yī)療喊了很多年，進(jìn)展的步伐一直較慢。2019年之前，由于行政部門更多關(guān)注醫(yī)生與患者不見面的潛在風(fēng)險，以及患者隱私保護(hù)等問題，遠(yuǎn)程醫(yī)療、線上服務(wù)的推進(jìn)一直比較謹(jǐn)慎緩慢。新冠疫情以后，遠(yuǎn)程醫(yī)療對患者的潛在風(fēng)險相對新冠病毒的風(fēng)險退居次位，“兩害相權(quán)取其輕”，從而大幅促進(jìn)了網(wǎng)上醫(yī)療和數(shù)字技術(shù)在2020年到2021年間的快速發(fā)展。美國最近的一份報告顯示，美國2020年到2021年的遠(yuǎn)程醫(yī)療增長幅度高達(dá)45倍。

中國也是如此。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，中國上市公司在疫情之后普遍對工作結(jié)構(gòu)的安排進(jìn)行了數(shù)字化取向的轉(zhuǎn)型調(diào)整。相對疫情前的2019年，2020年的同比增長顯示，在普通勞動崗位招聘大幅下降的同時，上市公司對高學(xué)歷、經(jīng)驗豐富、數(shù)字技術(shù)強、能遠(yuǎn)程辦公的用工需求不降反增。并且，疫情越嚴(yán)重的地方，這種工作結(jié)構(gòu)調(diào)整的程度越大。

問：新技術(shù)的應(yīng)用、新的資源配置方式已經(jīng)給經(jīng)濟(jì)生活帶來深刻的影響，這是否可能使得人類的總體發(fā)展水平再上一個臺階？

劉國恩：人類在服務(wù)業(yè)領(lǐng)域一直面臨勞動生產(chǎn)率提升相對緩慢的問題。長期以來，在可自動化程度相對更高的行業(yè)，新技術(shù)的應(yīng)用不斷提高勞動生產(chǎn)率，使得人員工資不斷上升，而產(chǎn)品價格越來越低。

與之相比，勞動密集型的服務(wù)產(chǎn)業(yè)所面臨的問題正好相反，這些行業(yè)很難通過自動化技術(shù)替代終端的勞動服務(wù)，比如理發(fā)、音樂演奏、醫(yī)生看病等。同時，這些行業(yè)也面臨著繼續(xù)發(fā)展的需求，人員的工資也必須水漲船高。因此，在勞動生產(chǎn)率無法快速提高的情況下，這些行業(yè)提高工資的源泉只能來自于服務(wù)價格的不斷上升。

因此，受高工資吸引，機(jī)械化、自動化程度提高的那些行業(yè)所釋放出來的勞動力會不斷加入到服務(wù)領(lǐng)域，致使整體經(jīng)濟(jì)增長和生產(chǎn)率整體面臨一定的下行壓力。對此，美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家威廉姆·鮑莫爾提出了著名的“鮑莫爾成本?。˙aumol’s cost disease）”，用以刻畫上述經(jīng)濟(jì)問題。

新冠疫情的發(fā)生，倒逼人類探索社會經(jīng)濟(jì)如何拓展非接觸的物理空間，以保持持續(xù)發(fā)展。兩年多來，為了應(yīng)對這個新挑戰(zhàn)，人類因此激發(fā)出來的技術(shù)創(chuàng)新彰顯了巨大潛力。比如，原本勞動密集型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)通過加速的數(shù)字技術(shù)應(yīng)用，實現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療的跨越式增長，這讓我們看到現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)有可能突破“鮑莫爾成本病”的約束，從而有望降低服務(wù)業(yè)不斷擴(kuò)大對長期增長的下行影響。

如何理解中國經(jīng)濟(jì)的結(jié)構(gòu)與潛力

問：這兩年疫情期間，中國經(jīng)濟(jì)整體的增長不錯，2020年是2.3%左右，2021年實現(xiàn)了8%的復(fù)蘇增長。從結(jié)構(gòu)上來看，三駕馬車之中：出口的表現(xiàn)特別好，投資表現(xiàn)也不錯，最疲軟的是消費。消費與服務(wù)業(yè)緊密相連，對于未來消費的發(fā)展，您怎么看？

劉國恩：2019年之前，不少宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)家已經(jīng)很關(guān)注這個問題，就是消費在宏觀經(jīng)濟(jì)里的比重相對過低，投資相應(yīng)更高。消費占比過低不僅影響居民當(dāng)下的經(jīng)濟(jì)增長獲得感，也會影響未來的投資回報。所以，無論基于短期還是長期的影響，中國都有必要進(jìn)一步完善影響消費的收入分配結(jié)構(gòu)，更好地促進(jìn)增長和發(fā)展的良性關(guān)系。

從目前的數(shù)據(jù)看，我們能夠進(jìn)行收入分配調(diào)整的空間不小。比較目前中國和OECD成員國的收入分配結(jié)構(gòu)，OECD成員國大概每100元GDP能分配到民眾的可支配收入，平均達(dá)到60%以上，美國更是高達(dá)80%。2020年中國的人均GDP約72,447人民幣，人均可支配收入32,189元，占比為44%。參照OECD成員國的平均數(shù)65%，我們?nèi)杂懈哌_(dá)20個百分點的空間進(jìn)行收入分配制度的改革完善，從而更好促進(jìn)居民消費和長期經(jīng)濟(jì)增長。

如何理解醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展規(guī)律

問：根據(jù)您的研究，美國的服務(wù)業(yè)在經(jīng)濟(jì)中的占比進(jìn)一步提升，而醫(yī)療在服務(wù)業(yè)中的占比也一直在提升，這種趨勢是不是也會在中國出現(xiàn)？

劉國恩：自改革開放有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)觀察以來，中國的增長結(jié)構(gòu)其實一直這樣。從1970年代末到1980年代初，中國醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重也就3%左右，2020年達(dá)到7.2%，越來越接近發(fā)達(dá)國家的水平。從OECD成員國來看，這一比例在10%左右，當(dāng)然他們之間也參差不齊，美國最高，接近18%。

如何理解這個趨勢的意義呢？我們不妨試問人類活著的根本追求是什么？盡管這個問題可以從宗教、哲學(xué)等不同角度進(jìn)行回答，但幸福可能是大家的共同追求。幸福有物質(zhì)、精神、政治等多方面的重要因素，但幸福的根本前提是健康，即少病、長壽。

為了追求少病、長壽的健康，自然離不開醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)。因此，我們有理由相信，只要大多數(shù)人活得明白，人類會將越來越多的資源用于有利于身體健康、延長壽命相關(guān)的產(chǎn)品與服務(wù)，從而促使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)占GDP的比重必然越來越高。從這個意義上講，人類理性配置資源的結(jié)果應(yīng)該體現(xiàn)在上述增長結(jié)構(gòu)的長期趨勢當(dāng)中。

至于前述關(guān)于“鮑莫爾成本病”的擔(dān)憂，即伴隨醫(yī)療健康等勞動密集型服務(wù)產(chǎn)業(yè)的規(guī)模不斷擴(kuò)大，能夠機(jī)器化、自動化的替代程度難以再大幅度提高，從而制約整體經(jīng)濟(jì)的增長。果真如此，也無需憂懼，因為人們用降低的經(jīng)濟(jì)增長換取了更為健康幸福的生活，也算是明智之舉。反之，如果為了追求更高的增長，使得幸福安康打了折扣，也許才是應(yīng)當(dāng)避免的本末倒置。

如何看待中國醫(yī)療改革的得失

問：醫(yī)療服務(wù)一直是社會熱門話題，比如每年的醫(yī)保藥物集采，都是大家很關(guān)注的事件。對于所謂的“看病難、看病貴”，您覺得真正難在哪里？藥物集采、遠(yuǎn)程醫(yī)療等措施能在多大程度上有所改善？

劉國恩：“看病難、看病貴”，是多年來一直在講的老問題。2009年國務(wù)院醫(yī)改方案推進(jìn)到今天，已經(jīng)10余年，對于這個問題的解決有了不小的進(jìn)步。

2019年之前，中國醫(yī)療保險制度包含三大保險計劃，第一個是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，覆蓋2億多具有正式工作的城鎮(zhèn)職工人群，保費由所在企業(yè)和職工共同繳納，前者為主，這是福利水平最高的保險計劃。第二個是為沒有固定職業(yè)的城市居民提供的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，保費出自財政補貼和個人繳費，保障水平次于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。第三是農(nóng)村新型合作醫(yī)療，覆蓋曾經(jīng)最大規(guī)模的農(nóng)村居民，繳費和保障水平最低。

隨著過去10多年的醫(yī)改，各地相繼把農(nóng)村合作醫(yī)療與周邊的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險進(jìn)行二軌合一，逐漸發(fā)展成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的二軌合一制度在2019年全部完成，加上城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，構(gòu)成了中國現(xiàn)今覆蓋全民的基本醫(yī)療保險體系。值得強調(diào)的是，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保從制度上終結(jié)了長期存在的城鄉(xiāng)二元體制，從政治角度來看非常值得稱贊，消除了城鄉(xiāng)的身份歧視，意義非凡。農(nóng)村居民只要繳納所在地城鎮(zhèn)居民同樣的醫(yī)療保費，就能享受同樣的醫(yī)療保障。

與此同時，數(shù)億農(nóng)村居民過去因為各種原因，醫(yī)療可及性低，不少醫(yī)療需求并未得到滿足。加入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，醫(yī)療服務(wù)需求和可及性很有可能得到系統(tǒng)性的提高。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度必然面臨比過去更大的籌資挑戰(zhàn)和支付壓力。如何通過深化醫(yī)保制度改革，既使城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求得到更好的滿足，又能提高醫(yī)保制度支付的有效性和可持續(xù)性，將是醫(yī)保制度建設(shè)所要面臨的長期要務(wù)。

長期以來，在中國居民的醫(yī)療服務(wù)需求當(dāng)中，藥品使用一直是大頭，藥占比曾經(jīng)高達(dá)一半以上的次均醫(yī)療費用。盡管近年有所下降，但相對其他國家和地區(qū)的比重，我們?nèi)匀惶幱诟呶弧Ｗ?018年國家醫(yī)保局正式成立以來，促進(jìn)藥品合理使用的改革成為重點工作之一，其中一大亮點是正式引入全國專家團(tuán)隊的系統(tǒng)性評價機(jī)制，為國家醫(yī)保藥品目錄的年度調(diào)整提高更為科學(xué)、客觀的證據(jù)基礎(chǔ)。

我們知道，建立全民基本醫(yī)療保險就是為了給大眾提供更好的醫(yī)療保障，提高醫(yī)療服務(wù)可及性。如果為了控費而控費，降低必要的藥物使用，顯然不對。因此，醫(yī)保目錄必須開展更為科學(xué)的分析，包括引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。2020和2021年，我作為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組組長，有幸參與了這項工作，對擬進(jìn)醫(yī)保藥品目錄的藥品進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)的綜合價值評估。

如何從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度理解國家醫(yī)保目錄談判

問：您提到的評估中的綜合價值，主要看哪些指標(biāo)？究竟怎么判斷某個藥物該不該進(jìn)入醫(yī)保目錄？

劉國恩：這是個比較技術(shù)性的問題，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評估主要考察評估藥物與參照藥物的價值增量，主要從兩個方面進(jìn)行考量。

1、健康收益（療效）。這方面最主要考察兩個指標(biāo)。一般來說，大多疾病都有一些現(xiàn)行的臨床治療手段，包括藥物，所以我們會把擬評估的藥物與在同適應(yīng)癥的現(xiàn)有藥物進(jìn)行比較分析，看它在提升病人的健康收益方面有多大改善，關(guān)鍵的結(jié)局指標(biāo)歸結(jié)到對患者生命的延長，或生存質(zhì)量的提高。比如一款新的腫瘤藥，可能在生存機(jī)會上相比現(xiàn)有藥物沒有多大的改善優(yōu)勢，但能使癌癥患者處于更好的身體狀態(tài)，包括自我行動、家庭活動，也包括疼痛、嘔吐、不適等副作用更小等，都是加分項。當(dāng)然，如果能延長患者的壽命、提高生存率，則更好。

2、綜合成本。在實際的治療過程中，除了藥物使用，可能還會需要相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的支持，包括輔助用藥、急救、住院、護(hù)理、康復(fù)等資源的使用，都會盡可能考慮進(jìn)成本之中。有些藥物本身的費用也許很貴，比如某款針對罕見病的藥物，一年治療費高達(dá)70多萬元，大部分患者恐怕難以承受，即使納入醫(yī)保，其支付壓力也大。與此同時，我們還需要計算應(yīng)用此藥后，是否以及如何影響其他相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的使用，有些可能增加，有些可能減少，綜合起來才能更為科學(xué)地評估總量資源的成本。

基于綜合成本和健康收益，我們進(jìn)一步評估參評藥品與現(xiàn)有藥物的綜合價值差異，最終給出是否進(jìn)入醫(yī)保和推薦價格的意見。其中，一個關(guān)鍵參數(shù)是關(guān)于健康收益的經(jīng)濟(jì)價值，這需要對療效的關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)--質(zhì)量調(diào)整生命年進(jìn)行賦值，即給出一個質(zhì)量調(diào)整生命年的“價格”。參照世界衛(wèi)生組織的推薦標(biāo)準(zhǔn)，一般情況下的質(zhì)量調(diào)整生命年通常在各國人均收入1-3倍的區(qū)間。例如，中國目前的人均GDP在7萬人民幣左右，如果取下限，一款新藥增加一個質(zhì)量調(diào)整生命年，只要總成本不超過7萬人民幣，就具有“物有所值”的優(yōu)勢，從而成為專家推薦進(jìn)入醫(yī)保的重要依據(jù)。

經(jīng)濟(jì)學(xué)家介入國家醫(yī)保藥物目錄調(diào)整更新的過程，其獨特之處就在于能夠基于真實世界數(shù)據(jù)，對評估藥物進(jìn)行量化的經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-收益分析，在很大程度上減小了利益相關(guān)方主觀意見的影響程度，應(yīng)當(dāng)有助于提高國家醫(yī)保藥品目錄遴選的科學(xué)性和合理性。每年國家藥品目錄的調(diào)整更新，不僅關(guān)系到國家、患者以及企業(yè)等多方利益，也涉及到滿足公眾短期需求和社會長期發(fā)展的復(fù)雜關(guān)系。如何能夠?qū)崿F(xiàn)多方共贏，優(yōu)化短期和長期目標(biāo)的平衡關(guān)系，是堅持開展國家醫(yī)保藥品目錄科學(xué)評估的長期重任。

如何看待中國今后的改革與發(fā)展？

問：面向2022年及之后的中國和世界，您主要關(guān)心什么問題？您最想推進(jìn)哪方面的改革？

劉國恩：在2022年的當(dāng)下，面向未來，我最大的期望是國家堅持過去四十多年以來使中國人都深受獲益的四個字——改革開放。因為改革開放，才有了我們今天的國家發(fā)展，經(jīng)濟(jì)規(guī)模躍升到全球第二；因為改革開放，才有如我這樣出生四川貧窮山村的孩子前往美國留學(xué)，并在美國北卡大學(xué)獲得終身教職后，還能返回祖國服務(wù)數(shù)年。自2006年全職到北大任教，至今又十七八年了，夢幻般的人生角色轉(zhuǎn)換，都離不開改革開放。因此，對于大多中國人而言，我想象不到還有什么比進(jìn)一步的改革開放更健康的發(fā)展道路。

當(dāng)然，在改革開放的路上，隨著國家體量的增加，中國在全球舞臺的影響越來越舉足輕重，其他國家對中國的要求可能更高，丈量中國的問題也會更嚴(yán)苛。對此，我們不該感到吃驚，而應(yīng)該加強學(xué)習(xí)和培養(yǎng)在全球事務(wù)中的大國擔(dān)當(dāng)角色。

我相信，只要我們能夠把人類命運共同體的價值框架作為我們發(fā)展道路的基本取向和行動規(guī)范，必定有助于在全球化下為我們的繼續(xù)振興發(fā)展創(chuàng)造更好的國際環(huán)境和友好條件。

如何看待中國的大國角色

問：過去中國一心一意謀發(fā)展，逐漸強大起來之后，走過了韜光養(yǎng)晦的階段，對世界的影響力今非昔比。中國從傳統(tǒng)的人口大國，變成了真正的經(jīng)濟(jì)大國、強國。中國未來需要什么樣的大國定位和角色轉(zhuǎn)變？

劉國恩：目前中國已經(jīng)是經(jīng)濟(jì)大國，未來發(fā)展只要少些坎坷和折騰，經(jīng)濟(jì)體量的繼續(xù)增長是大概率事件，成為全球第一大經(jīng)濟(jì)體也會更快。與此同時，猶如人無完人一樣，任何國家也不可能完美無缺。因此，大國的各種問題也自然會放得更大，面臨的批評和苛求必然越來越多?；仡櫄v史，直到第一次鴉片戰(zhàn)爭，中國長期居于全球農(nóng)耕經(jīng)濟(jì)第一大國的地位。不過，因為農(nóng)業(yè)文明的全球化程度過低，封建中國的內(nèi)部問題并未在國際舞臺暴露太多，更談不上參與全球治理的歷史經(jīng)驗積累。

今非昔比，當(dāng)今世界處于加速信息化的互聯(lián)時代，全球化把各國全方位的發(fā)展全景拉得非常之近，相互行動越來越透明。作為快速崛起的大國，我們的一舉一動備受各國高度關(guān)注。因此，我們需要不斷優(yōu)化適應(yīng)世界舞臺主角的姿態(tài)和行動。

作為文明古國，我們具有不少自身的特色之處和比較優(yōu)勢，也有不少借鑒和學(xué)習(xí)先進(jìn)國家參與和主導(dǎo)世界事務(wù)的地方。特別值得一提的是，大國如何應(yīng)對他國的指點批評，大有學(xué)問。比如，當(dāng)別人在公共場合挑剔你的國家問題之時，就有兩種完全不同的反應(yīng)態(tài)度：

一種是辯解，比如說“我們這個問題沒有你說的那么嚴(yán)重”；或者反駁道“你們的問題比我們還嚴(yán)重”。但在國際舞臺上，這種辯駁其實不太可取，不僅軟弱無力，反而成為被動的否定之否定。

另外一種態(tài)度可以完全不同，既不失大國禮儀，也更顯責(zé)任擔(dān)當(dāng)，并可能贏得對方的理解甚至贊賞。針對上述指責(zé)，我們不妨這樣回應(yīng)：“謝謝您指出我們這個問題；其實我們的問題還遠(yuǎn)不止這些，但是我們正在努力解決這些發(fā)展過程中大家都可能面臨的問題。如果回看歷史，我們較之過去已經(jīng)取得不小進(jìn)步。我們還會繼續(xù)努力，更好解決包括你說的不少問題”。

其實，上述的明智應(yīng)答并非紙上談兵，國家前領(lǐng)導(dǎo)人朱镕基總理就曾在美國展示了“教科書”級的現(xiàn)實版本。在1999年4月訪美之際，他在華盛頓舉行的一場記者會上，回應(yīng)有人提問中國的人權(quán)狀況。這是極其敏感的問題，當(dāng)時受到美國人的高度關(guān)注。朱镕基總理的回答是：第一，新中國成立以來，中國在人權(quán)方面大有進(jìn)步。第二，我們應(yīng)以歷史觀點來看人權(quán)問題，人權(quán)是一種隨歷史演進(jìn)的觀念。第三，中國的人權(quán)狀況還有改善的空間。中國的封建制度、封建社會長達(dá)數(shù)千年，人民受歷史背景的影響，觀念根深蒂固。有關(guān)人權(quán)問題，我們愿意聽聽你們的說法，也愿意有對話管道。朱總理的客觀和智慧態(tài)度，面對復(fù)雜敏感問題，敢擔(dān)當(dāng)、說真話，贏得中外人士的一致好評，也為中國在世界舞臺的角色形象加了分。

整理：文展春 |編輯：王賢青、王志勤

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