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題記：搜狐財(cái)經(jīng)聯(lián)合《經(jīng)濟(jì)》雜志系列訪談——“致知100人”第92期，采訪了北大國發(fā)院教授，北大中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任、國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、全國新冠肺炎專家組成員劉國恩。

新冠肺炎疫情的蔓延給世界各國人民的生命安全和身體健康帶來嚴(yán)重威脅，在此背景下，搜狐財(cái)經(jīng)特別對(duì)話劉國恩，對(duì)公共健康、醫(yī)療制度改革等話題進(jìn)行深入探討。

從赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)濟(jì)學(xué)者的故事令人印象深刻，2006年，劉國恩辭掉了美國北卡大學(xué)終身教授之職，回國擔(dān)任北大的全職教授。作為中國最權(quán)威的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家，他全程參與了醫(yī)改政策的研究與評(píng)估。在劉國恩看來，始自2009年的中國新醫(yī)改使這些年看病就醫(yī)的條件變化有目共睹。

劉國恩表示，由于歷史原因形成了我國當(dāng)前上強(qiáng)下弱的醫(yī)療服務(wù)體系。過去通過行政配置資源，自然地形成上大下小，上強(qiáng)下弱的醫(yī)療服務(wù)體系。“目前的分級(jí)診療正好可以把一些不需要在大醫(yī)院看病的患者，能夠通過很好的制度安排，引流到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)去進(jìn)行更好的治療?！?/span>

“最終還得靠這些物化的技術(shù)，不斷的加強(qiáng)落后地方的配備，從而使得我們城鄉(xiāng)之間的差距能夠縮小。”劉國恩認(rèn)為，如何逐漸縮小貧困地區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)資源與城市發(fā)達(dá)地區(qū)水平的差距，是一個(gè)長期任務(wù)。

新冠疫情促使用戶進(jìn)一步轉(zhuǎn)變醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣，越來越多的人在嘗試互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的線上醫(yī)療咨詢模式或消費(fèi)模式。

劉國恩認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以更好地解決城鄉(xiāng)差異矛盾。經(jīng)過新冠疫情的影響，中國和其它所有國家都有非常大的發(fā)展機(jī)遇。

2020年的疫情正在強(qiáng)制更多用戶接觸并適應(yīng)線上的醫(yī)療消費(fèi)。疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)診療成為醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)重要組成部分，據(jù)統(tǒng)計(jì)，國家衛(wèi)生健康委的委屬管醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療比去年同期增加了17倍，一些第三方互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)，診療咨詢量比同期增長了20多倍，處方量增長了近10倍。

“新冠疫情對(duì)醫(yī)療行業(yè)和宏觀經(jīng)濟(jì)的影響，使產(chǎn)業(yè)方式發(fā)生了顯著的變化?！眲髦赋觯鹿趯?duì)傳統(tǒng)的服務(wù)模式提出了前所未有的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)需要醫(yī)生跟患者之間面對(duì)面接觸，包括診斷，治療，康復(fù)等等，此時(shí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相對(duì)優(yōu)勢(shì)就彰顯了出來。

隨著全球各大藥廠新冠疫苗進(jìn)入三期臨床，外界不僅關(guān)注新冠疫苗是否最終會(huì)研發(fā)成功，也關(guān)心它們的價(jià)格和供應(yīng)量問題。劉國恩認(rèn)為，新冠疫苗應(yīng)是公共性產(chǎn)品，但定價(jià)需考慮企業(yè)成本。

劉國恩表示，新冠疫苗具有很強(qiáng)的外部性影響，所謂外部影響就是一個(gè)人被新冠感染了，能否得到更好的治療和管理，會(huì)影響到到周邊的人。它和心臟病、腫瘤不同，新冠具有高度的傳染性。

“一旦成功的研發(fā)出新冠疫苗以后，我們將盡力的把它作為一款公共性的產(chǎn)品，甚至是世界性的公共性產(chǎn)品，讓全社會(huì)、全人類能夠共享?！?劉國恩說。

北大國發(fā)院教授劉國恩與搜狐財(cái)經(jīng)對(duì)話

搜狐財(cái)經(jīng)：從赤腳醫(yī)生到經(jīng)濟(jì)學(xué)者的轉(zhuǎn)變，我們看到了時(shí)代的發(fā)展中個(gè)人的蛻變，是什么樣的契機(jī)讓您和醫(yī)學(xué)結(jié)緣？

劉國恩：這個(gè)契機(jī)實(shí)際是時(shí)代的契機(jī)，是時(shí)代的一個(gè)產(chǎn)物。

我們當(dāng)時(shí)所處的那個(gè)年代，就是我高中畢業(yè)的時(shí)候，正好是文革期間，高中畢業(yè)就意味著當(dāng)時(shí)的正規(guī)學(xué)習(xí)教育劃上了句號(hào)。在我們四川茂縣的村里面，有著高中文化程度的人并不多，我是其中之一，自然成為村里需要文化的工作的侯選人之一，其中一個(gè)就是赤腳醫(yī)生。

對(duì)我來說，赤腳醫(yī)生應(yīng)該是當(dāng)時(shí)能夠想象得到的最好機(jī)會(huì)了。事實(shí)上，在那個(gè)年代，除了在田間去勞動(dòng)，沒有更好的選擇，對(duì)于廣大的知識(shí)青年同齡人來說，當(dāng)赤腳醫(yī)生是求之不得的一件好事。

搜狐財(cái)經(jīng)：看病難、看病貴的問題，這些年一直在提，一直在解決，但成效還是不太顯著。您認(rèn)為都有哪些原因？

劉國恩：如果我們把今天中國看病就醫(yī)的條件，和十年前國家剛啟動(dòng)全面醫(yī)改的時(shí)候來比，其實(shí)很多條件還是有所改善。

國家醫(yī)改之初，我們只有2億多人擁有比較穩(wěn)定的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，主要是城市里面有正式工作的人，他們憑借城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的平臺(tái)，獲得了比較穩(wěn)定的醫(yī)療保險(xiǎn)。

在農(nóng)村，只有各地不同程度的農(nóng)村合作醫(yī)療，但取決于地方的經(jīng)濟(jì)條件，各地的保障程度差別很大。城市里面的一般居民，當(dāng)時(shí)還沒有開始任何意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。

始于2009年的國家醫(yī)療體制改革，列舉了五大任務(wù)，其中的首要任務(wù)是分級(jí)診療，其目的在于把大量無需在大醫(yī)院看病的患者，能夠通過更好的體制機(jī)制安排，引流到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，從而獲得更為方便可及、價(jià)廉物美的醫(yī)療服務(wù)。

盡管基層的醫(yī)術(shù)水平可能不如大醫(yī)院高，但是大多普通的常見病、多發(fā)病，并不需要高精尖的?？拼蠓蜻M(jìn)行診療。

搜狐財(cái)經(jīng)：通過什么樣的手段才能夠推動(dòng)人才和資源向基層流動(dòng)，去完善基層的醫(yī)療力量？

劉國恩：如何逐漸縮小貧困地區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)資源和城市發(fā)達(dá)地區(qū)的差距，這是一個(gè)長期任務(wù)，其中人才隊(duì)伍的差距最大。

如何能夠在邊遠(yuǎn)的農(nóng)村發(fā)展更好水平的醫(yī)療隊(duì)伍？站在醫(yī)務(wù)人員的角度，有多少愿意跑到很艱苦的地方去長期執(zhí)業(yè)呢？客觀現(xiàn)狀是，水平越高的人，越有機(jī)會(huì)留到城里；水平較低的，在城市地區(qū)更難找到發(fā)展機(jī)會(huì)，更有可能選擇退而求其次的邊遠(yuǎn)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

為了解決城鄉(xiāng)之間的差別問題，我們可以通過一些技術(shù)性的手段，比如遠(yuǎn)程醫(yī)療、機(jī)器人這樣的遠(yuǎn)程設(shè)備，它們沒有感情，也不要求工資和福利待遇。

因此，如果能夠更好地布局技術(shù)手段到農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)，通過遠(yuǎn)程的遙感、5G等信息技術(shù)，把不同地點(diǎn)的診療數(shù)據(jù)通過虛擬平臺(tái)進(jìn)行實(shí)時(shí)傳輸，就可以實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)生對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的協(xié)助，大幅提高對(duì)農(nóng)村居民的診療水平。

搜狐財(cái)經(jīng)：我國有48%的在崗醫(yī)生不具備本科學(xué)歷，醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷提升有沒有必要？

劉國恩：提高醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷和醫(yī)術(shù)水平，永遠(yuǎn)都不會(huì)錯(cuò)。

然而，醫(yī)務(wù)人員的教育、技能、以及經(jīng)驗(yàn)的提高，并非沒有機(jī)會(huì)成本。要么延長正規(guī)的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，要么進(jìn)行繼續(xù)教育或?qū)嵙?xí)鍛煉，都需要付出時(shí)間、金錢和其它方面的代價(jià)。所以，在現(xiàn)實(shí)條件約束下，我們還要在學(xué)歷水平與現(xiàn)實(shí)服務(wù)之間進(jìn)行取舍。

不可否認(rèn)，有些疑難疾病是需要在大醫(yī)院進(jìn)行更專業(yè)化或者?？菩缘姆?wù)。但同時(shí)還有相當(dāng)一部分的疾病，其實(shí)依靠基層醫(yī)務(wù)人員就能進(jìn)行良好的服務(wù)處理，特別如初級(jí)診療、康復(fù)保健、健康促進(jìn)、以及預(yù)防醫(yī)學(xué)等公共衛(wèi)生服務(wù)。

如果我們能夠?qū)Σ煌膊∵M(jìn)行區(qū)別處理，不同水平和專長的醫(yī)務(wù)人員協(xié)同工作，就可以系統(tǒng)性地提高醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)效率。

搜狐財(cái)經(jīng)：7月21日，國務(wù)院發(fā)布意見提出，將互聯(lián)網(wǎng)+納入到醫(yī)保的報(bào)銷范圍之內(nèi)，您認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)+對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)療體系，造成了哪些沖擊？

劉國恩：我覺得互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，經(jīng)過新冠疫情的影響以后，在中國和其它國家都會(huì)有一個(gè)非常大的發(fā)展機(jī)遇。

因?yàn)檫@次新冠疫情的大規(guī)模傳染風(fēng)險(xiǎn)，為人與人之間不通過接觸就能得到醫(yī)療服務(wù)提供了巨大的需求空間。新冠之前，醫(yī)生跟患者之間進(jìn)行面對(duì)面的交流有很多優(yōu)勢(shì)，也是網(wǎng)上醫(yī)療的競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì)所在。

新冠疫情放大了傳染風(fēng)險(xiǎn)的威脅影響，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)彰顯出來，包括遠(yuǎn)程醫(yī)療和移動(dòng)技術(shù)服務(wù)。

當(dāng)然，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療也仍然還有不少短板，比如怎樣確保醫(yī)療質(zhì)量能夠達(dá)到相關(guān)部門要求的水平，怎么核實(shí)相關(guān)的信息，精準(zhǔn)地獲取、利用、儲(chǔ)存和保護(hù)等等。

解決這些短板問題，最有效的方法可能也是通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用實(shí)踐，逐步繼續(xù)摸索，并最終形成更為完善的規(guī)章制度。

總之，從長遠(yuǎn)看，互聯(lián)網(wǎng)+和遠(yuǎn)程醫(yī)療等數(shù)字技術(shù)應(yīng)該會(huì)迎來一個(gè)大發(fā)展的機(jī)遇期，也有望成為我們更好地解決醫(yī)療服務(wù)的城鄉(xiāng)差距、貧富差距的有效手段。

搜狐財(cái)經(jīng)：在健全待遇保障機(jī)制方面，您有哪些建議？

劉國恩：我們國家現(xiàn)在基本建成了覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，具體通過兩大險(xiǎn)種完成了全覆蓋目標(biāo)：一個(gè)是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

與此同時(shí)，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保仍然還存在顯著的保障水平差距，因?yàn)榍罢叩幕鹪从谄髽I(yè)和職工的聯(lián)合籌資，后者的籌資依靠家庭個(gè)人和政府補(bǔ)貼。

如果要加大居民醫(yī)?；I資力度，意味著要么是財(cái)政增加稅收，要么增加個(gè)人繳納保費(fèi)的力度。

本質(zhì)上講，醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資就是國民收入的再分配過程。如果加大政府的稅收，就意味著我們的可支配收入要進(jìn)一步降低，交由政府進(jìn)行醫(yī)?；鸬亩畏峙?。也就是說，我們得要面臨個(gè)人可支配收入多少的取舍問題。

另外一點(diǎn)，使用全民醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)槭窃谕粋€(gè)公共保險(xiǎn)基金池子進(jìn)行預(yù)算開支，一個(gè)人使用多少，就會(huì)影響到他人。所以支付手段的改革、完善，將會(huì)是長期需要進(jìn)行的工作。

支付手段的改革，關(guān)鍵在于如何協(xié)調(diào)醫(yī)生和患者的利益關(guān)系。支付手段的成功與否，根本上取決于二者利益的相融程度。如果醫(yī)生和患者的利益不能夠很好地相融，那么支付手段的改革終究會(huì)以失敗的結(jié)局收?qǐng)觥?/span>

搜狐財(cái)經(jīng)：近期新冠肺炎疫苗定價(jià)頗具爭(zhēng)議，您是如何界定它的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的？

劉國恩：新冠疫苗的價(jià)格，和一般醫(yī)學(xué)產(chǎn)品的定價(jià)沒有本質(zhì)差別。

藥品價(jià)格，要么通過行政手段定價(jià)，要么通過市場(chǎng)的供需決定。前者是政府主導(dǎo)，后者取決于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。政府對(duì)價(jià)格的干預(yù)現(xiàn)在一般始于與廠家進(jìn)行談判，獲取研發(fā)、生產(chǎn)成本等相關(guān)數(shù)據(jù)，再參照同樣產(chǎn)品在其它國家的價(jià)格，最后達(dá)成雙方都能接受的醫(yī)保支付價(jià)格。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度講，任何產(chǎn)品價(jià)格，不僅要反映這個(gè)產(chǎn)品本身的成本，還得反映市場(chǎng)對(duì)這個(gè)產(chǎn)品的需求和供給的關(guān)系。換言之，價(jià)格機(jī)制還是調(diào)節(jié)市場(chǎng)供需矛盾的重要手段。有效的價(jià)格機(jī)制，既能夠發(fā)揮政府的合理調(diào)控作用，使得價(jià)格不太偏離它的成本，同時(shí)又能發(fā)揮調(diào)節(jié)市場(chǎng)供需矛盾的作用。

新冠疫苗是具有很強(qiáng)外部性的產(chǎn)品。所謂外部性，就是一個(gè)人的感染風(fēng)險(xiǎn)高，不僅影響自己，也影響他人。疫苗的使用和有效保護(hù)，不僅有利于自己，也在惠及他人。這和非傳染性的心臟病、腫瘤不同，得心臟病和腫瘤不會(huì)影響他人。這就是為什么要求大家都戴口罩，相互保護(hù)，降低新冠傳染的公共外部性。

我們看到，很多國家在針對(duì)新冠疫苗的研發(fā)和上市以后將如何面向社會(huì)和市場(chǎng)需求，提出了各種大同小異的承諾：一旦成功研發(fā)出后，將作為公共性產(chǎn)品供給社會(huì)，這種態(tài)度值得贊賞。

但這里涉及到一個(gè)具體的問題，新冠疫苗的研發(fā)畢竟基于個(gè)體企業(yè)的巨額投入，如何收回投資的合理回報(bào)？根據(jù)傳統(tǒng)方法，新技術(shù)問世以后，為了讓研發(fā)企業(yè)能夠獲得投入的合理回報(bào)，政府通過授予若干年的專利保護(hù)期，給予企業(yè)市場(chǎng)壟斷權(quán)。遵照市場(chǎng)原則，需方主體得付出壟斷高價(jià)、以及等待數(shù)年的時(shí)間成本。

當(dāng)一項(xiàng)影響到廣大公眾的新技術(shù)問世以后，如何能夠既讓研發(fā)企業(yè)獲得回報(bào)，又能夠讓大眾及時(shí)使用到新產(chǎn)品呢？

對(duì)此，哈佛大學(xué)的經(jīng)濟(jì)學(xué)家克萊曼教授（2019年獲得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)）在多年前曾經(jīng)提出了一個(gè)理想的解決辦法。政府作為公眾代表，通過拍賣競(jìng)標(biāo)的方式，與生產(chǎn)企業(yè)達(dá)成雙方接受的關(guān)于新產(chǎn)品市場(chǎng)價(jià)值總額的標(biāo)價(jià)，進(jìn)而一次性購買該技術(shù)，并立即作為公共品開放給社會(huì)。

理論上看，這種公共拍賣和支付方式，是個(gè)帕累托最優(yōu)方案，因?yàn)槠髽I(yè)投資獲得了應(yīng)有的合理回報(bào)；政府使用財(cái)政稅收支付了本要公眾付出的大致費(fèi)用；同時(shí)大幅降低了公眾使用新產(chǎn)品的等待時(shí)間成本。但該方法的應(yīng)用難點(diǎn)在于，如何通過公共拍賣平臺(tái)，獲取和達(dá)成關(guān)于新技術(shù)的合理和公平的價(jià)值標(biāo)價(jià)。

盡管如此，我覺得這還是一個(gè)挺有創(chuàng)意的思路，我們政府值得在解決新冠疫苗這件急事上進(jìn)行嘗試，并且也看不出有什么受損的風(fēng)險(xiǎn)。

本文來源：搜狐財(cái)經(jīng)

劉國恩，北大博雅特聘教授、教育部長江學(xué)者特聘教授、北大國發(fā)院教授，北大中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任。劉國恩教授還擔(dān)任國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員，全國新冠肺炎專家組成員。劉國恩教授研究領(lǐng)域?yàn)榻】蹬c發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)，國家醫(yī)療體制改革，以及醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)。