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【題記】2023-2024年，北大國發(fā)院與網(wǎng)易財(cái)經(jīng)、抖音聯(lián)合推出了系列深度專訪：中國經(jīng)濟(jì)新動能。本文根據(jù)對北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院院長、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)博雅特聘教授劉國恩的專訪整理。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與健康經(jīng)濟(jì)學(xué)之比較

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的內(nèi)涵一致，交集很大。當(dāng)然嚴(yán)格來講，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)有所不同，英文詞匯也不同。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是healthcare economics，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)是health economics，但在國內(nèi)外都存在把這二者混同使用的情況。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)重在研究衛(wèi)生資源的有效配置，包括如何提高醫(yī)藥市場、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保支付的資源配置效率，以及醫(yī)務(wù)人員工作市場的資源配置和制度安排，從而更好滿足人們醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。

健康經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)高度相關(guān)，但它除了研究醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對健康的決定作用而外，還更強(qiáng)調(diào)個(gè)人與環(huán)境等因素對健康的影響，包括個(gè)人遺傳基因、健康行為與生活方式，以及人們所處的社會、經(jīng)濟(jì)、政治、生態(tài)等環(huán)境對健康的影響。

總體來說，我們可以把影響健康的因素分成四大類：

1.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)強(qiáng)調(diào)的主要部分；

2.健康行為，吃什么、穿什么、行什么、做什么，即健康行為經(jīng)濟(jì)學(xué)；

3.環(huán)境，既包括生態(tài)環(huán)境，也包括社會環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政治環(huán)境，這些都對人們的身心健康產(chǎn)生影響；

4.遺傳基因，也在一定程度上決定人們的健康水平，比如有一些基因變異導(dǎo)致的遺傳性疾病、罕見病，并非后天醫(yī)療服務(wù)、個(gè)人行為、或環(huán)境條件所致的問題。

如何配置醫(yī)療衛(wèi)生資源

關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生資源如何配置的問題，是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的重點(diǎn)。具體到資源配置的方式，更多是通過政府的行政手段還是通過市場的價(jià)格手段，這并不是一個(gè)簡單問題，甚至可以說是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者討論、爭議的主線。總體而言，基于多年的研究，以及參與相關(guān)政策的觀察，我個(gè)人的體會還是那句老話：盡管市場之手與行政干預(yù)都有必要，缺一不可，但各有不同分工的比較優(yōu)勢。

比如，現(xiàn)在國家實(shí)施的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就是政府主導(dǎo)的制度安排，如果沒有行政手段，只根據(jù)個(gè)人需要繳納保險(xiǎn)基金購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅覆蓋全民的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也會面臨很強(qiáng)的選擇性偏差（selection bias），導(dǎo)致醫(yī)保難以為繼。比如，年輕、健康的人群面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)較低，他們更偏向不買保險(xiǎn)；而中老年、有慢病風(fēng)險(xiǎn)的人群就傾向于購買保險(xiǎn)，即所謂的逆向選擇問題（adverse selection）。面臨逆向選擇，醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的手段無非要么整體提高保費(fèi)，這會導(dǎo)致健康人群比例越來越少，形成所謂“死亡螺旋”（death spiral）的不歸路，直到終結(jié)。要么針對高風(fēng)險(xiǎn)人群收取“歧視性”的高額保費(fèi)，但這不僅有悖“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的醫(yī)保原則，在政治上也難以行得通，不利于現(xiàn)代社會應(yīng)對疾病負(fù)擔(dān)的明智策略。

所以，為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)，發(fā)揮政府行政權(quán)力的優(yōu)勢，通過強(qiáng)制性的法律法規(guī)，要求居民個(gè)人或雇主集體加入全民醫(yī)保，可以在很大程度上避免逆向選擇的死亡螺旋問題。因此，只要在政治上可行、經(jīng)濟(jì)上有條件，政府主導(dǎo)就可以更順利推進(jìn)全民醫(yī)保的籌資工作。

不過，全民醫(yī)?；I資上來是一回事，資金如何配置下去又是一回事。對于前者，政府主導(dǎo)具有明顯優(yōu)勢；對于后者，情況則不同，市場競爭可能更具優(yōu)勢。對此，我們曾經(jīng)有過關(guān)于兩大模式的討論。

一是醫(yī)保資金直接劃撥到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，即所謂的“補(bǔ)供方”。補(bǔ)供方模式主要通過行政手段，把資金事先配置到提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，旨在為民眾就醫(yī)時(shí)提供部分收費(fèi)或不再收費(fèi)的“免費(fèi)”服務(wù)。很明顯，因?yàn)槿狈π璺健坝媚_投票”的直接監(jiān)督和市場競爭，補(bǔ)供方模式的效率、公平和廉潔，對行政計(jì)劃和執(zhí)行能力要求很高，包括制定周密的支付標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行規(guī)范、臨床路徑、監(jiān)督檢查等方方面面，當(dāng)然也寄希望更高的服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)操守和道德水平。與其他非競爭行業(yè)的問題一樣，補(bǔ)供方模式面臨的最大挑戰(zhàn)是所謂“公地悲劇”問題：低效、貪腐、浪費(fèi)。

二是讓醫(yī)保資金緊跟患者腳步買單，并具有“團(tuán)購”的優(yōu)勢，即所謂的“補(bǔ)需方”模式。補(bǔ)需方模式把籌集的醫(yī)保資金放在全民共享的基金池，代表民眾形成強(qiáng)大的醫(yī)療服務(wù)購買平臺，負(fù)責(zé)為居民的就醫(yī)買單。補(bǔ)需方模式具有幾大優(yōu)勢，包括增加了集體的“團(tuán)購”和談判能力，分擔(dān)了疾病風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)；同時(shí)還能發(fā)揮患者“用腳投票“的作用，自己決定去哪兒就醫(yī)、何時(shí)就醫(yī)，并基于就醫(yī)體驗(yàn)和結(jié)果進(jìn)行選擇調(diào)整，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場基于患者為中心的供方競爭。

在2009年國家醫(yī)改方案形成之前，關(guān)于國家基本醫(yī)療保障的模式選擇，社會上下曾就“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”進(jìn)行過大討論，選擇結(jié)果即是今天我們所見的“補(bǔ)需方”主導(dǎo)的全民醫(yī)保制度，不僅覆蓋了95以上的人群，城鄉(xiāng)居民仍然還具有自愿參保和就醫(yī)選擇的自主權(quán)。當(dāng)然，全民醫(yī)保制度的完善并非一蹴而就。2019年之前，全民醫(yī)保包括了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大不同體系。2019年以后，經(jīng)過不懈努力，中國全民醫(yī)保進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了制度并軌，從制度上消除了城鄉(xiāng)二元差別，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民同地區(qū)、同保障的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。從制度層面看，全民醫(yī)保制度系統(tǒng)性消除了城鄉(xiāng)身份歧視，完全稱得上是中國現(xiàn)代公共政策進(jìn)步的一大里程碑。

如何認(rèn)識醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的特征

從宏觀經(jīng)濟(jì)的角度看，醫(yī)療健康服務(wù)的作用不僅在于滿足人們的需求，同時(shí)也是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)服務(wù)業(yè)的重要組成部分。二戰(zhàn)后七十多年來的各國數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)所占GDP的比重逐年增加，其增長速度幾乎都超過所在國家宏觀經(jīng)濟(jì)同期增長的速度，使其成為經(jīng)濟(jì)學(xué)概念定義的所謂“奢侈品”（luxury good）。醫(yī)療健康服務(wù)的“奢侈品”屬性不會是多數(shù)產(chǎn)業(yè)的共性，因?yàn)楹暧^經(jīng)濟(jì)是由若干產(chǎn)業(yè)構(gòu)成，不可能每一個(gè)產(chǎn)業(yè)的增長率都持續(xù)超過宏觀經(jīng)濟(jì)增長率。醫(yī)療服務(wù)的奢侈品特征體現(xiàn)了兩點(diǎn)涵義：

一是人們在創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)財(cái)富的過程中，把越來越多的資源用于促進(jìn)健康與長壽的相關(guān)服務(wù)，對人類發(fā)展而言，其意義不言而喻；

二是醫(yī)療健康的臨床服務(wù)具有高度勞動密集型的特質(zhì)，在臨床醫(yī)療和健康護(hù)理的機(jī)構(gòu)，提供服務(wù)的主體仍然是醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。盡管在原料、藥品、器械等技術(shù)要素類物品的研發(fā)和生產(chǎn)過程，自動化、機(jī)器人、人工智能的作用越來越大，通過替代人工勞動，不斷提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，但在臨床醫(yī)療服務(wù)的“最后一公里”，人們看病就醫(yī)仍然期待有溫度的醫(yī)務(wù)人員之手，為其提供面對面的溫馨服務(wù)。美國醫(yī)學(xué)院校有句醫(yī)學(xué)格言：有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰。通俗地講，臨床大夫能為患者提供專業(yè)服務(wù)的價(jià)值，不僅僅局限于有時(shí)能夠治愈疾病，即使無法治愈，也還能為患者提供不可或缺的專業(yè)幫助和溫馨安慰。

醫(yī)生并非圣人，人類的大多疾病，尤其是若干慢病如惡性癌癥，病因極其復(fù)雜，能否治愈具有高度個(gè)體差異性（heterogeneity）與不確定性（uncertainty）。事實(shí)上，根據(jù)國內(nèi)外的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，醫(yī)生能夠徹底“手到病除”的疾病也就不過20%上下。問題是，如果不能夠獲得醫(yī)生神來之手的治愈，是否意味著醫(yī)生沒有價(jià)值呢？當(dāng)然不是，人們看病就醫(yī)，除了治愈情況而外，多數(shù)情況之下，醫(yī)生仍然可以提供緩解、控制癥狀的專業(yè)幫助，比如流血止血、缺氧給氧、疼痛止痛、咳嗽止咳、發(fā)燒降溫等服務(wù)。在此服務(wù)過程中，并非一定需要頂尖水平的大夫，普通醫(yī)務(wù)人員的溫馨、及時(shí)服務(wù)更為重要。除此之外，醫(yī)務(wù)人員還能為患者提供專業(yè)的認(rèn)知輔導(dǎo)和心理安慰，這對醫(yī)患雙方共同應(yīng)對疾病和醫(yī)療的挑戰(zhàn)至關(guān)重要，這也是家庭成員或朋友難以取代的重要角色。

如果把“治愈、幫助、安慰”三大服務(wù)要素都系統(tǒng)考慮進(jìn)來，不難理解醫(yī)療服務(wù)為何具備突出的勞動密集型特征，尤其是溫馨之手的幫助和安慰，很難想象冰冷的機(jī)器之手能夠取而代之。事實(shí)上，根據(jù)美國勞工部發(fā)布的就業(yè)數(shù)據(jù)，在1998-2018的二十年間，非農(nóng)業(yè)的全行業(yè)就業(yè)指數(shù)從基數(shù)100上升到117，其中2008年的金融危機(jī)時(shí)，全行業(yè)平均水平出現(xiàn)大幅下跌，之后反彈。然而，同期顯著高于全行業(yè)就業(yè)指數(shù)的是三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就業(yè)增長：醫(yī)生診所（100-154），護(hù)理機(jī)構(gòu)（100-134），以及醫(yī)院系統(tǒng)（100-131）。更有意思的是，以上三大醫(yī)療就業(yè)指數(shù)并未受到2008年金融危機(jī)的任何“擾亂”，從1998到2018年的指數(shù)曲線一路向上，似乎與美國宏觀經(jīng)濟(jì)周期沒什么關(guān)系。

為什么醫(yī)療服務(wù)在GDP中的占比不斷提升

醫(yī)療服務(wù)的就業(yè)指數(shù)之所以沒有隨著經(jīng)濟(jì)周期變化而發(fā)生變化，根本原因之一是醫(yī)療服務(wù)需求具有剛性。經(jīng)濟(jì)好的時(shí)候，人們會生病看病，但時(shí)間成本是個(gè)問題；經(jīng)濟(jì)不好的時(shí)候，人們也會看病就醫(yī)，甚至可能更多，因?yàn)椴粌H時(shí)間成本更低，低迷的經(jīng)濟(jì)和失業(yè)的焦慮，還可能導(dǎo)致人們面臨更高的疾病風(fēng)險(xiǎn)。所以，無論經(jīng)濟(jì)好壞，人們看病就醫(yī)可以照常進(jìn)行，反映在宏觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)當(dāng)中，就是我們看到的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)在各國GDP中的占比持續(xù)增加。目前，美國醫(yī)療服務(wù)占GDP的比重高達(dá)18.5%以上，全球之最。中國近期超過了7%。

醫(yī)療服務(wù)占GDP的比重不斷上升，產(chǎn)生很多值得研究和探討的重要問題，也是社會上下人們熱議的主題。從正面來看，有兩點(diǎn)值得一提。一是人們愿意把更多的財(cái)富投入到健康促進(jìn)和壽命延長上來，享受更長更好的美麗人生。二是有利于現(xiàn)代服務(wù)業(yè)經(jīng)濟(jì)的就業(yè)市場，尤其在經(jīng)濟(jì)不景氣時(shí)，醫(yī)療服務(wù)市場的就業(yè)韌性更大。

從另一方面看，醫(yī)療服務(wù)占GDP的比重不斷上升，也使醫(yī)療通脹問題成為各國爭論和擔(dān)憂的焦點(diǎn)。對此，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們常常關(guān)注三個(gè)具體問題。

第一，由于邊際報(bào)酬遞減“鐵律”的約束，醫(yī)療投入不斷增長，但健康回報(bào)越來越低，因此醫(yī)療資源使用效率也遞減。

第二，機(jī)會成本越來越大，由于資源有限的約束，當(dāng)人們把越來越多的資源用于醫(yī)療服務(wù)時(shí)，就意味著必須放棄本可以在生活其他方面的投入和享受，比如教育、住房、娛樂和休閑。換言之，醫(yī)療服務(wù)沒有“免費(fèi)的午餐”。

第三，制約經(jīng)濟(jì)增長。上世紀(jì)60年代，美國紐約大學(xué)的著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家威廉·鮑莫爾注意到，隨著現(xiàn)代服務(wù)業(yè)在宏觀經(jīng)濟(jì)的比重不斷增加，一方面為長期經(jīng)濟(jì)增長提供更為廣闊的需求空間，一方面也會因?yàn)閯趧由a(chǎn)率低而相對制約經(jīng)濟(jì)增長。以音樂為例，200年前人們到現(xiàn)場聽四重奏，4個(gè)人演奏2個(gè)小時(shí)，假定市場門票反映了當(dāng)時(shí)演奏家們的勞動生產(chǎn)率。今天人們?nèi)ヒ魳窂d聽四重奏，同樣是4個(gè)人演奏2個(gè)小時(shí)，演奏家的勞動生產(chǎn)率并未提高，可是人們得付出高于200年前數(shù)倍的票價(jià)。為什么呢？因?yàn)樵诮裉欤绻藗內(nèi)匀幌肼牞F(xiàn)場四重奏的真人秀，而不希望用非真人的廉價(jià)音樂技術(shù)取而代之，由于勞動力市場的流動競爭，人們不得不為之付出遠(yuǎn)高于音樂人勞動生產(chǎn)率對應(yīng)的票價(jià)。

其實(shí)，現(xiàn)代服務(wù)經(jīng)濟(jì)的高昂成本現(xiàn)象極為普遍，因此也被稱為著名的“鮑莫爾成本病”。無論在醫(yī)療服務(wù)、教育服務(wù)、娛樂活動，還是體育活動，都廣泛面臨“鮑莫爾成本病”的現(xiàn)象。服務(wù)消費(fèi)行業(yè)的一個(gè)共同特征是人們消費(fèi)過程的情感體驗(yàn)和參與，自動化手段要么難以在技術(shù)上滿足人們的個(gè)性化需求，要么即使在技術(shù)上可以實(shí)現(xiàn)，也很難達(dá)到人類享受同類成員服務(wù)的情感體驗(yàn)高度。因此，相對如食品、衣物、住房、汽車、電腦、手機(jī)等物品需求，情感體驗(yàn)類服務(wù)一方面難以通過技術(shù)創(chuàng)新提高勞動生產(chǎn)率，一方面又具有永無止境的需求特性，從而成為現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)越來越主導(dǎo)的需求源泉。

宏觀數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)代服務(wù)業(yè)在宏觀經(jīng)濟(jì)中的比重越來越大。近年來，中國服務(wù)業(yè)在現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)中所占比重跨過了50%大關(guān)，發(fā)達(dá)國家?guī)缀醵几哌_(dá)80%以上。隨著人類文明的提高，服務(wù)業(yè)在現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)中的比重將進(jìn)一步提高。從長遠(yuǎn)看，考慮到“鮑莫爾成本病”的約束問題，除非人類科技實(shí)現(xiàn)對服務(wù)業(yè)勞動生產(chǎn)力的重大突破，宏觀經(jīng)濟(jì)的長期增長必然趨于緩慢。當(dāng)然，人們不必為此沮喪，因?yàn)樵鲩L本身并非發(fā)展目的，如果緩慢但更高質(zhì)量的增長能夠促進(jìn)人類的健康、長壽和幸福，何嘗不是人類發(fā)展追求的更好目標(biāo)？從這個(gè)角度理解“鮑莫爾成本病”現(xiàn)象，我以為其反映的不僅是對現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)增長的約束，也刻畫了人類文明進(jìn)步的足跡。

新冠疫情帶給我們哪些警示

人類經(jīng)過近3年艱苦的努力，終于走出了新冠疫情的陰霾，值得慶幸?；仡櫲蛞咔榈穆?，世界各國都經(jīng)歷了痛苦的災(zāi)難性過程，代價(jià)高昂：除了新冠病毒直接所致的生命、健康損失，人們還付出了巨大的“次生災(zāi)害”代價(jià)，包括非新冠患者的醫(yī)療可及性、經(jīng)濟(jì)下行、停產(chǎn)停學(xué)、收入損失等等。

人們可以從3年疫情防控中總結(jié)不少經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，當(dāng)未來再次面臨全球性大流病的襲擊時(shí)，可以更好借鑒與應(yīng)對。關(guān)于再次爆發(fā)全球大流行疾病的風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)界的共識是有增無減，因?yàn)槿祟惢顒釉絹碓娇缭狡渌锓N的生存空間。除非人類采取降低大流行風(fēng)險(xiǎn)的一致行動，大流行的爆發(fā)并非小概率事件。同時(shí)，人類目前尚缺乏能力預(yù)知下一次大流行的類型、規(guī)模、時(shí)間和地點(diǎn)。

大流行的病原體主要來自微生物。比如病毒，在其原生地可能面臨生存危機(jī)，由于自然進(jìn)化機(jī)制，其中能夠成功棲息到較大動物作為宿主的致害病毒，就有可能通過人類食物鏈或與宿主動物的更多接觸而傳播到人類，所以如何保護(hù)動物健康和棲息之地，也是人類健康可持續(xù)發(fā)展的重要措施。無論是2003年的SARS，還是2020年的新冠病毒，雖然人們并不確切知其源于何處，但其傳播機(jī)制明確：通過第三方的動物宿主感染到人類。因此，只要人類發(fā)展節(jié)制破壞動物生態(tài)，減少狩獵野味的膳食行為，同時(shí)保護(hù)生物多樣性，對于實(shí)現(xiàn)人類的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，一定不無好處。

另外，我想談?wù)劖h(huán)境健康問題。人類可持續(xù)發(fā)展需要宜居的生態(tài)環(huán)境。從自然的生態(tài)環(huán)境來看，人類健康離不開兩大必要環(huán)境條件：一是適宜的氣溫，二是清潔的生態(tài)。在氣候面前，人類是脆弱的，溫度不能太高或太低。如今，氣候不斷升溫已是常態(tài)，年年創(chuàng)新高，既非偶爾事件，更非局部問題。全球氣候升溫，并非自然現(xiàn)象，而是人類現(xiàn)代生活釋放過多以二氧化碳為主的溫室氣體所致。

在比爾·蓋茨在2021年出版的《氣候經(jīng)濟(jì)與人類未來》一書中，他系統(tǒng)闡述了人類活動導(dǎo)致氣候變化的相關(guān)主題。根據(jù)其科研團(tuán)隊(duì)的評估預(yù)測，如果人類今天不采取一致行動進(jìn)行節(jié)能減碳，任其化石燃料能源維持人類的生活和增長方式，到21世紀(jì)末，人類因?yàn)闅夂蜃兓瘜?dǎo)致的全球死亡可能翻番，每年將高達(dá)1000萬人死亡，該數(shù)字相當(dāng)于今天全球所有傳染病導(dǎo)致的總死亡人數(shù)。更糟糕的是，貧窮國家因此承受的打擊最大，因其工作、生活條件對氣候變化的適應(yīng)性非常弱。2020年，作為最大的碳排放經(jīng)濟(jì)體，中國提出了令人振奮的“雙碳”目標(biāo)，旨在2030年實(shí)現(xiàn)碳達(dá)峰、2060年實(shí)現(xiàn)碳中和。中國提出“雙碳目標(biāo)”，并非僅為應(yīng)對國際社會的所謂要求，更是為了我們民族和人類的健康福祉和可持續(xù)發(fā)展。

除了氣候變化，環(huán)境污染對人類健康的影響也非常大，也更直觀。人們普遍認(rèn)為，PM2.5等懸浮顆粒物通過空氣污染，會對呼吸系統(tǒng)造成直接負(fù)面影響，這沒錯(cuò)。事實(shí)上，空氣污染對心血管系統(tǒng)的負(fù)面影響更重。大量研究表明，威脅中國居民心血管系統(tǒng)的“一號死亡殺手”是腦卒中；其次是心臟病。究其疾病機(jī)制，心血管系統(tǒng)堵塞是主因，其中40%以上來自于室外和室內(nèi)的污染風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，臭氧造成的空氣污染也不能掉以輕心，而臭氧污染不易溯源和觀察，但對人們健康的危害并不小。另外，環(huán)境污染還通過對土壤、飲水和食材等生活原料的破壞，也構(gòu)成威脅居民健康的巨大風(fēng)險(xiǎn)。

三年新冠疫情的影響和防控，帶給人類不少啟示，以下幾點(diǎn)值得重視。第一，各國應(yīng)該更為協(xié)調(diào)一致的進(jìn)行防控，包括藥物與非藥物的行動和全球治理，才能更有效應(yīng)對全球疾病大流行，降低危害人類健康與生命的直接損失。第二，次生災(zāi)害需要更加重視，優(yōu)化防控措施，降低應(yīng)對突發(fā)危機(jī)的過度反應(yīng)，避免“病重亂投醫(yī)”的得不償失。第三，人類健康促進(jìn)，需要更為宏觀的系統(tǒng)觀進(jìn)行整體規(guī)劃，進(jìn)一步推進(jìn)國際社會倡導(dǎo)的同一健康（One Health）理念，其核心是構(gòu)建人類健康、生態(tài)健康、動物健康“三位一體”的立體系統(tǒng)，通過更為全局的資源配置和系統(tǒng)行動，促進(jìn)人類、動物、環(huán)境的共生條件及其可持續(xù)性。對此，北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院于2023年底，啟動了一項(xiàng)雄心勃勃的“星球健康坐標(biāo)”工程，旨在構(gòu)建人類健康、動物健康、生態(tài)健康的動態(tài)坐標(biāo)系統(tǒng)，追蹤各國的健康發(fā)展足跡和相對方位，以期助推人類健康發(fā)展的行為更為理性，從而行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

如何更好應(yīng)對未來的大流行

新冠疫情之后，國內(nèi)外專家學(xué)者更加重視未來大流行的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)對全球疾病大流行的準(zhǔn)備工作方方面面，無法贅述，但一個(gè)關(guān)鍵問題值得深入討論：如何優(yōu)化防控策略，更有效、更和諧、更低代價(jià)的降低人傳人風(fēng)險(xiǎn)。

就非藥物的防控措施而言，可以采取的措施不少，包括個(gè)人防護(hù)、病毒檢測、追蹤隔離、直到封城等。其中，個(gè)人防護(hù)是極其重要的基礎(chǔ)，人們的參與意愿決定了參與程度和防控質(zhì)量。如何提高個(gè)人防護(hù)的參與度，無非兩種方式：強(qiáng)制手段和激勵(lì)方式。經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，世界上沒有免費(fèi)的午餐，強(qiáng)制做法固然快速實(shí)施，但其綜合成本并不小，包括人們的抵觸、逃避、沖突，都可能影響防控質(zhì)量。

回頭看，個(gè)人防護(hù)的選擇還可探討其他選項(xiàng)，提高人們的積極性和參與度。對此，行為經(jīng)濟(jì)學(xué)也許為我們提供不少啟示。面對突發(fā)大流病，完全的自由放任當(dāng)然很難行得通，但簡單強(qiáng)制的“一刀切”也有代價(jià)，行為經(jīng)濟(jì)學(xué)思想試圖在自由放任和家長式強(qiáng)制干預(yù)之間找到更好的解決方案。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的諸多實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在自由放任和家長作風(fēng)之間可以找到效果更好的折中辦法，即通過家長發(fā)揮所謂的“助推”（nudge）作用，而非強(qiáng)制要求，仍然通過當(dāng)事人自主決策，但可能獲得比自由放任或強(qiáng)制要求更優(yōu)的結(jié)果。

以個(gè)人核酸檢查為例，在大流行期間，強(qiáng)制要求在公共場合或交通出行中提供健康碼，否則無法進(jìn)入餐廳、商場或正常交通旅行，由此引發(fā)不少故意逃避和群眾爭端行為。依據(jù)行為經(jīng)濟(jì)學(xué)，可以參考皮古稅收方法，不妨實(shí)施個(gè)人防護(hù)的“違規(guī)稅收”措施，即個(gè)人如果不能出示健康碼進(jìn)入公共場所，活動可以進(jìn)行，但購買商品、餐廳買單或交通票價(jià)可以系統(tǒng)性上漲30%或更高。相對一刀切的強(qiáng)制措施，“違規(guī)稅收”的措施具有幾點(diǎn)優(yōu)勢，一是個(gè)人支付明確的“一視同仁”經(jīng)濟(jì)代價(jià)，個(gè)人感受更為敏感，防控效果可能更好；二是增加違規(guī)稅收，可以補(bǔ)充疫情期間短缺的公益資金；三是違規(guī)“稅收”保留了個(gè)人防控“第一責(zé)任人”的有限選擇權(quán)，有助于提高個(gè)人的責(zé)任意識，減少逃避和沖突事件的發(fā)生。事實(shí)上，2022年底解除強(qiáng)制防控后的一段時(shí)間，人們觀察到，大家在超市商店自發(fā)佩戴口罩的比例不降反增，這是很有意思的行為經(jīng)濟(jì)學(xué)案例。

個(gè)人行為與醫(yī)療技術(shù)，哪一個(gè)對健康的影響更大

2016年中共中央國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，“堅(jiān)持政府主導(dǎo)與調(diào)動社會、個(gè)人的積極性相結(jié)合?！薄靶纬蔁釔劢】?、追求健康、促進(jìn)健康的社會氛圍”。可見在健康事業(yè)上，政府的有為與個(gè)人的努力都不應(yīng)忽視。

實(shí)際上，個(gè)人健康行為對自己生命健康的決定程度是大頭，遠(yuǎn)高于醫(yī)療技術(shù)手段的作用，這可能與人類進(jìn)化的結(jié)果不無關(guān)系。從人類的直系祖先智人在非洲生活到走出非洲，至今大約30萬年，人類社會大致經(jīng)歷了3大階段。一是長期的狩獵文明階段，二是農(nóng)業(yè)文明階段，三是現(xiàn)代工業(yè)文明階段。

關(guān)于這三個(gè)階段的時(shí)長，可以用一個(gè)鐘表來形容。假設(shè)30萬年時(shí)間放在24小時(shí)的鐘表上，從零點(diǎn)開始走，狩獵采集文明的階段從零點(diǎn)開始一直走到23點(diǎn)之后，在余下不到1個(gè)小時(shí)左右，來到1萬多年前的農(nóng)業(yè)文明階段，之后繼續(xù)運(yùn)行至最后1分鐘左右，才進(jìn)入最后兩百多年來的工業(yè)文明。

在人類進(jìn)化的過程中，從時(shí)間上來看，狩獵采集文明的祖先行為對人類生物學(xué)基礎(chǔ)的形成有決定性作用，其中包括兩大核心特征：一是食物多樣性。狩獵文明的祖先并不知道可以馴化動植物為生，幾乎每天都得到外出采野果、打野獸，弄到什么吃什么，食物風(fēng)險(xiǎn)高，但各種混雜食物的微量因素多元化，長期下來，形成了今天對我們影響至深的食物多樣性依賴的生物學(xué)基礎(chǔ)。二是運(yùn)動代謝功能。狩獵采集祖先因?yàn)樾枰獙ふ乙吧鷦又参餅樯孀愕囊捠车乩矸秶?，并且需要?jīng)常遷移，平均每天行走的路程在5-10公里。

到了農(nóng)業(yè)文明階段，人們有了馴化動植物的認(rèn)知和能力，食物總量增加，但很快被更多的出生人口和非農(nóng)階層的興起所消化，人均食物無法顯著增加，且元素更加單一。農(nóng)耕文明的祖先健康還面臨另外兩個(gè)新問題。一是勞動者更為艱辛，臉朝黃土背朝天的勞作方式，不僅時(shí)長，空間狹小，運(yùn)動受限，骨骼肌肉出現(xiàn)更多問題；二是集體定居的公共衛(wèi)生問題，導(dǎo)致瘟疫、傳染性疾病開始泛濫。

工業(yè)文明以來，人類實(shí)現(xiàn)了兩大劃時(shí)代的進(jìn)步。

一方面，勞動生產(chǎn)率得以大幅提高，大多數(shù)國家首次逃離了長期束縛人們的馬爾薩斯“貧困陷阱”，在人口快速增長的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了人均收入不降反增的偉大奇跡。與此同時(shí)，當(dāng)代人們?nèi)匀幻媾R健康運(yùn)動不足的困擾。首先，因?yàn)楣ぷ鞴?jié)奏更快，時(shí)間稀缺；其次，與農(nóng)耕文明一樣，工業(yè)文明的工作方式也有束縛人們活動的局限，甚至在工作之余，因?yàn)橄冗M(jìn)技術(shù)手段對人力的替代性，比如乘車、電梯、電視、電話、煮飯等等，都更進(jìn)一步“馴化”了人們少動的行為。正如生物學(xué)家拉馬克所言，人體服從“用進(jìn)廢退”的規(guī)律，所以在工業(yè)社會以來，代謝性慢病成為當(dāng)代人的主要健康問題。因此，對于現(xiàn)代人，只要條件許可，如能積極主動鍛煉，特別是堅(jiān)持行走，就會有利于身心健康，這是祖先遺傳進(jìn)化形成的生物學(xué)法則。

另一方面，在30萬年的歷史長河中，工業(yè)文明只是最后一分鐘而已，但人類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展可是突飛猛進(jìn)，尤其形成關(guān)于微生物致病的理論認(rèn)知，從而發(fā)現(xiàn)了前所未有的醫(yī)學(xué)技術(shù)。1929年，英國細(xì)菌學(xué)家弗萊明在培養(yǎng)皿中培養(yǎng)細(xì)菌時(shí)，發(fā)現(xiàn)從空氣中偶然落在培養(yǎng)基上的化學(xué)物質(zhì)周圍沒有細(xì)菌生長，這種化學(xué)物質(zhì)具有抑制細(xì)菌生長的作用，之后成功提煉出了青霉素，從而開啟了人類能夠控制細(xì)菌感染的抗生素時(shí)代。

在抗生素出現(xiàn)之前，人類祖先健康遭受的最大影響是傳染性病菌感染，還有直到20世紀(jì)初才逐漸認(rèn)識的病毒。一旦發(fā)生傳染性病菌或病毒的感染，無論是小到傷口化膿，細(xì)菌性腸道感染，孕婦產(chǎn)褥熱，還是大到如黑死病瘟疫的全球性傳播，人們都束手無策，坐等足夠多的死亡中斷自然傳播鏈，病菌才可能終結(jié)復(fù)制。

二戰(zhàn)結(jié)束前夕，美國有幸首先上市了抗生素，為盟軍提供能夠量產(chǎn)供應(yīng)的抗生素，大量傷員得以救治，成為歐洲戰(zhàn)場打敗希特勒的一大醫(yī)學(xué)武器。與此同時(shí)，抗生素在上世紀(jì)的問世，也先后為發(fā)達(dá)國家和不發(fā)達(dá)國家的病菌感染大量患者帶來了福音。時(shí)至今日，人類在公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)的病菌感染治療領(lǐng)域，抗生素仍然發(fā)揮著不可替代的決定性作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在上世紀(jì)下半葉取得的另一個(gè)代表性成果是降壓藥。如果說心血管疾病是現(xiàn)代人類最普遍的慢病，高血壓可以說是其“萬病”之源，曾經(jīng)長期無藥可治。二戰(zhàn)后期，盟軍領(lǐng)袖是美國總統(tǒng)羅斯福。就在歐洲戰(zhàn)場迎來勝利的前夕，羅斯福總統(tǒng)不幸在1945年4月12日過世，距1945年5月8日的勝利日不到一個(gè)月。負(fù)責(zé)總統(tǒng)健康的主治醫(yī)生在其回憶錄中遺憾的寫到，總統(tǒng)患了嚴(yán)重高血壓，事發(fā)時(shí)期無藥可救，只能眼睜睜看他離去。他沮喪說，如果后來便宜可及的降壓小藥丸能夠提前十年問世，羅斯福總統(tǒng)可能活到戰(zhàn)后重建，世界發(fā)展版圖會大不一樣。

緊隨降壓藥之后，人類醫(yī)學(xué)又推出了一代代降血脂藥物，為現(xiàn)代人常見的“三高”流病提供了空前有效的治療手段。事實(shí)上，在過去幾十年中，人類期望壽命的提高，最大貢獻(xiàn)正是來自于對心血管系統(tǒng)疾病的有效管控。兩年前，美國哈佛大學(xué)學(xué)者發(fā)表的科學(xué)論文顯示，降壓藥、降血脂藥對心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低的貢獻(xiàn)率高達(dá)50%以上，超過如控?zé)?、飲食等公共衛(wèi)生措施的貢獻(xiàn)程度。

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段對人類健康的貢獻(xiàn)非常大，但畢竟屬于疾病發(fā)生后的“補(bǔ)救性”醫(yī)療措施。如果人們能夠加強(qiáng)健康行為和生活方式的改善，盡量做到少發(fā)病、晚發(fā)病，大量實(shí)證研究表明，人類健康風(fēng)險(xiǎn)可以因此降低一半以上。流行病數(shù)據(jù)還顯示，即使對于“眾病之王”的癌癥，也有高達(dá)1/3以上可以預(yù)防，其中決定性因素就是人們的生活方式，食物多樣性和充分運(yùn)動是其兩大關(guān)鍵，也是成本-獲益最佳的手段。對此，2016年的《健康中國2030規(guī)劃》明確倡導(dǎo)，健康決定的第一責(zé)任人需要每個(gè)人擔(dān)任主角，只要個(gè)人主動健康行為得以改善，實(shí)現(xiàn)健康中國的目標(biāo)就更有希望。

如何促進(jìn)創(chuàng)新藥

醫(yī)藥創(chuàng)新是新世紀(jì)的主旋律。如果進(jìn)行行業(yè)間的對比，無論從絕對規(guī)模還是從增長幅度來看，醫(yī)藥創(chuàng)新的投入幾乎都領(lǐng)先于其他行業(yè)。社會該如何引導(dǎo)、促進(jìn)、支持醫(yī)藥創(chuàng)新，從而為人類醫(yī)學(xué)進(jìn)步提供可持續(xù)的手段？

我以為，針對醫(yī)藥創(chuàng)新，全面理解專利保護(hù)的本質(zhì)非常重要。根據(jù)國際通行原則，專利期一般在20年。專利之所以重要，是因?yàn)榧夹g(shù)創(chuàng)新具有高度不確定性，投入大、時(shí)間長、風(fēng)險(xiǎn)高。正如中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心畢井泉理事長所言，新藥研發(fā)“九死一生”，特別需要全社會的高度關(guān)注和支持。根據(jù)醫(yī)藥創(chuàng)新相關(guān)數(shù)據(jù)，美國一個(gè)創(chuàng)新藥物從投資到成功上市，平均需要10年以上的時(shí)間，平均投資規(guī)模在20億美元以上。根據(jù)北大課題組在中國國內(nèi)開展的實(shí)地調(diào)研，中國創(chuàng)新藥的研發(fā)時(shí)長和美國差不多，也在120個(gè)月左右，平均研發(fā)投入在2億美元規(guī)模。另外，從投入結(jié)構(gòu)的階段性看，中國在臨床后的投入是大頭，美國在臨床前的基礎(chǔ)研究投入比例更大。

因?yàn)樾滤幯邪l(fā)的高投入和巨大不確定性，成功研發(fā)上市的藥品自然需要專利保護(hù)，從而獲得合理的投資回報(bào)，為研發(fā)主體繼續(xù)醫(yī)藥研發(fā)提供激勵(lì)和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。美國商務(wù)部門口有一個(gè)牌子，上面寫著美國總統(tǒng)林肯曾經(jīng)的一句名言：“專利制度就是給天才之火上澆上利益之油”。專利保護(hù)的核心是什么？我以為有兩點(diǎn)缺一不可，一是專利期內(nèi)不得有人無償抄襲專利技術(shù)；二是專利期內(nèi)企業(yè)擁有獨(dú)家的市場定價(jià)權(quán)。前者是后者的技術(shù)基礎(chǔ)，后者是前者的回報(bào)保障，二者可以說是專利保護(hù)最本質(zhì)的“二元屬性”。在真實(shí)世界中，專利保護(hù)“二元屬性”的理解和執(zhí)行并非總是到位，所以政策改善的空間還是很大。

新藥定價(jià)與醫(yī)保購買如何平衡

專利方可以自由定價(jià)，醫(yī)保購買方也可以還價(jià)，本身天經(jīng)地義，也符合市場游戲規(guī)則。根據(jù)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，不僅生產(chǎn)創(chuàng)造價(jià)值，交換同樣產(chǎn)生價(jià)值。道理很簡單，只要是雙方自愿，交換必然產(chǎn)生價(jià)值，使雙方受益，否則交換就不該發(fā)生。因此，在藥品談判過程，討價(jià)還價(jià)的機(jī)制、規(guī)則應(yīng)當(dāng)盡可能對等自愿，使得供需雙方都能獲益，市場才可能持續(xù)發(fā)展。此外，議價(jià)談判的基礎(chǔ)既需要考慮到專利藥的“使用價(jià)值”，也應(yīng)考慮其“交換價(jià)值”，即在市場上的稀缺性。

關(guān)于醫(yī)保談判，我舉一個(gè)案例。

2019年，中國上市了一款特別有名的藥物——諾西那生鈉注射液，它是脊髓性肌肉萎縮癥（SMA）的治療藥物，于2016年12月23日首次在美國獲批，是全球首個(gè)SMA靶向治療藥物。脊髓性肌肉萎縮癥主要發(fā)生在小孩身上，一旦得了這種常染色體隱性遺傳病，小孩基本上站不起來，發(fā)育會受到嚴(yán)重影響甚至停止，大多數(shù)還面臨著死亡風(fēng)險(xiǎn)。

諾西那生鈉注射液是針劑，打一針的市場報(bào)價(jià)在人民幣70萬元左右。第一年的治療需要六針，按照70萬一針計(jì)算，六針就是420萬元；之后每年平均需要兩三支左右，且終身用藥。2021年底，此藥順利進(jìn)入國家醫(yī)保談判，并談判成功納入醫(yī)保，每針費(fèi)用從70萬元降到3.3萬元，俗稱“靈魂砍價(jià)”。這確是一個(gè)巨大降幅，社會各界有不同看法，持否定態(tài)度的觀點(diǎn)主要擔(dān)心其對醫(yī)藥創(chuàng)新的消極影響。

據(jù)我所知，從70萬元降到3.3萬元，并非醫(yī)?！芭哪X門兒”的結(jié)果，其實(shí)經(jīng)過了比較系統(tǒng)的專家評估和談判過程。自2018年國家醫(yī)保開始藥品目錄的年度更新調(diào)整以來，正式引入了3個(gè)專家組對參選藥物進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)的機(jī)制。一是臨床專家組，負(fù)責(zé)對參選藥品進(jìn)行基于臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評估，其判斷原則是臨床必需程度；二是基金測算組，主要評估新藥納入醫(yī)保后，醫(yī)保預(yù)算基金是否支付得起，不會過度擠壓對其它必需藥物的支付；三是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組，其工作重點(diǎn)在于基于客觀數(shù)據(jù)和實(shí)證研究，對標(biāo)同適應(yīng)癥的目錄內(nèi)藥品，分別測算新藥品可能增加的臨床獲益和費(fèi)用支出。通俗講，臨床專家組、基金測算組、經(jīng)濟(jì)學(xué)組評估的工作重點(diǎn)為：是否臨床必需，是否支付得起，是否值得支付。為了獨(dú)立、客觀、公正起見，三個(gè)專家組的工作地點(diǎn)和時(shí)間安排也避免交叉。

在經(jīng)濟(jì)學(xué)組中，每個(gè)藥品都由兩位專家背靠背獨(dú)立評估，并且嚴(yán)格要求互不交流和打聽信息。作為經(jīng)濟(jì)學(xué)組組長，我和兩位副組長的主要任務(wù)是督導(dǎo)、培訓(xùn)參與評估工作的專家，盡可能標(biāo)化評估方法和判斷準(zhǔn)則。組長們都不直接參與對任何藥品的評估，只是聽取各位專家的獨(dú)立報(bào)告，提出必要的一些建議，僅供評估專家參考而已。就經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)而言，按照世界衛(wèi)生組織的參考建議：如果一款新藥使用后，能夠延長患者一年有質(zhì)量的生命，即所謂質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY），而其增加的費(fèi)用不超過所在國家人均GDP的三倍，就認(rèn)為是物有所值的推薦產(chǎn)品和相應(yīng)價(jià)格。當(dāng)然，各國根據(jù)不同發(fā)展階段的人均收入、疾病人群和疾病特性，可以進(jìn)行適當(dāng)下調(diào)購買的閾值標(biāo)準(zhǔn)。

基于目前中國人均GDP一萬多美元的現(xiàn)實(shí)，對于絕大多數(shù)醫(yī)保目錄藥品而言，醫(yī)保支付一個(gè)QALY獲益的平均價(jià)格在1倍GDP上下。如果用這把尺子來度量，諾西那生鈉注射液相當(dāng)于目前其他藥品平均支付標(biāo)準(zhǔn)的2倍多。這意味著，經(jīng)濟(jì)組專家們給出的推薦標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)做了額外價(jià)值的考量，考慮了脊髓性肌肉萎縮癥屬于罕見病、兒童病以及藥品創(chuàng)新性等特性。

從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評估來看，盡管我們做了諸多基于客觀、獨(dú)立的科學(xué)證據(jù)進(jìn)行的價(jià)值評估，參考了國際同行的基本原則，我們的評估談判機(jī)制仍然還有不少可以完善的空間。比如，創(chuàng)新藥物上市時(shí)間短，人群應(yīng)用規(guī)模不大，其綜合價(jià)值在短期內(nèi)難以得到充分展現(xiàn)，從而可能存在價(jià)值低估的問題。另外，任何物品的市場價(jià)值都應(yīng)包含使用價(jià)值和交換價(jià)值，后者反映的是物品稀缺性，除非真實(shí)世界的市場交換，第三方的評估難以考慮。當(dāng)然，隨著上市后的真實(shí)世界檢驗(yàn)，新藥的療效問題、副作用等也會更多暴露出來，從而降低市場預(yù)期和支付意愿。

如何應(yīng)對老齡化

老齡化是全球性趨勢，既是人類長壽化的反映，也受人類生育率轉(zhuǎn)型下降的影響。總體來說，老齡化應(yīng)該是人類文明進(jìn)步的標(biāo)志，雖然也不乏各種挑戰(zhàn)。中國人口的老齡化轉(zhuǎn)型時(shí)間很快，受全球化、高增長、城市化、社保制度等多種影響的因素，其中退休制度和醫(yī)療制度的影響尤為重要。

關(guān)于退休制度，退回到上世紀(jì)初的1951年，國家頒布的勞動法制度規(guī)定退休年齡是女性50、男性60歲，遠(yuǎn)高當(dāng)時(shí)的人均期望壽命43歲，當(dāng)時(shí)看不無道理。到了2023年，中國人均期望壽命已高達(dá)77歲，如果繼續(xù)沿用過去的退休政策，無論怎么看，恐怕都有必要與時(shí)俱進(jìn)。首先，現(xiàn)代社會的高齡人群，生物學(xué)年齡和實(shí)際功能性年齡的差距越來越大，后者更為“年輕”。與我們的父輩在60歲后的“老人”相比，今天的60歲人群，還身強(qiáng)力壯的真不是少數(shù)。以在我們國發(fā)院工作的幾位老同事為例，維迎和我都是退休返聘，年齡差不多；周其仁和林毅夫老師比我們更年長，但都仍然精力充沛地活躍在北大講臺上，深受學(xué)生歡迎，一站就是幾個(gè)小時(shí)，毫不遜色當(dāng)年。如果強(qiáng)制要求大家按生物學(xué)年齡退休，集體退出勞動力市場，不僅是對人力資本和勞動生產(chǎn)力的巨大浪費(fèi)，不僅直接減少養(yǎng)老金的收入，同時(shí)又增加養(yǎng)老金的支出。其次，過早退休也不利于老年人群的身心健康。國內(nèi)外研究表明，過早強(qiáng)制退休，增加退休人群的慢性疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是男性，過早退休觸發(fā)的健康問題比女性表現(xiàn)得更為突出。當(dāng)然，退休也有不少好處，人們可以更為自由的支配時(shí)間，興趣使然的享受退休生活，安排早年想做但未能實(shí)現(xiàn)的很多活動，這些優(yōu)點(diǎn)都無可非議。

在不少發(fā)達(dá)國家，退休制度的年齡規(guī)定更多用于領(lǐng)取退休金的“地板線”條件。比如美國，如果不到65歲的“地板線”退休，除非特殊情況，否則退休金的領(lǐng)取會大打折扣。中國人口多，個(gè)體的身體、偏好、家境情況差異大，有人想按時(shí)退休，有人希望繼續(xù)工作。在這種情況下，我們不妨考慮彈性退休制度（不含機(jī)構(gòu)行政職位），領(lǐng)取合法退休金的退休年齡可以不變，但賦予人們決定是否按時(shí)退休或繼續(xù)工作的自由選項(xiàng)，鼓勵(lì)人們在自愿決定條件下，可以繼續(xù)自己擅長的相關(guān)工作。無論基于社會、政治、經(jīng)濟(jì)、養(yǎng)老和健康的視角，彈性退休制度都是值得探討的優(yōu)化選項(xiàng)。

關(guān)于醫(yī)療制度，可以把醫(yī)療健康服務(wù)分成兩個(gè)部分：診療性服務(wù)，照料性服務(wù)。前者離不開大醫(yī)院系統(tǒng)的支持，后者則更多依靠基層診所和社區(qū)體系的便捷、經(jīng)濟(jì)和效率優(yōu)勢。對于上了年齡的人群，醫(yī)療服務(wù)和治療服務(wù)的關(guān)系相輔相成，關(guān)系非常密切。事實(shí)上，人體的功能性必然隨年齡逐漸減弱，如果照料幫助、健康維護(hù)及時(shí)跟得上，并非一定發(fā)生到大醫(yī)院進(jìn)行診療的需求。反之，如果照料性條件缺失，自然增加本可避免或延后的醫(yī)療性需求，不僅造成患者身心健康的損害，也增加家庭和社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。發(fā)達(dá)國家在應(yīng)對老年化問題的行動方面走在前面，形成了不少可以借鑒的做法模式。比如，發(fā)達(dá)國家大力推行所謂“去機(jī)構(gòu)”化的醫(yī)院外服務(wù)平臺，強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療的功能配套，一方面為長壽社會的社區(qū)居民提供更適宜的工作、生活條件，一方面大力發(fā)展根值社區(qū)、方便可及和經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的長期照護(hù)服務(wù)。

對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的建議

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是項(xiàng)巨大的系統(tǒng)工程，改革完善可以說永遠(yuǎn)在路上，其中兩個(gè)方面值得進(jìn)一步探討。

第一，醫(yī)保需要繼續(xù)完善支付手段。在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)療服務(wù)主要通過第三方的醫(yī)保購買支付。全民醫(yī)保涉及三方主體的責(zé)權(quán)利益，因此改革主線永遠(yuǎn)是關(guān)于如何讓需求、供給和支付三方的激勵(lì)兼容，即讓各方通過更有效的支付都能獲益。此舉并非易事，正如當(dāng)年的溫家寶總理所言，醫(yī)改是世界性難題，這話一點(diǎn)不假，也不過時(shí)。

各國的醫(yī)保支付方式很多，更新迭代也層出不窮，從初級的按診療項(xiàng)目付費(fèi)，到按診療次均付費(fèi)，按病種付費(fèi)，按人頭付費(fèi)，按總額預(yù)算付費(fèi)，按績效付費(fèi)（P4P），再到各種組合付費(fèi)（如中國的DPI），無一不在尋求平衡服務(wù)三方的責(zé)權(quán)、利益關(guān)系。遺憾的是，人們至今仍然沒有找到一個(gè)令各方都滿意的“最佳”模式，也許永遠(yuǎn)也找不到。究其根本原因，還是與經(jīng)濟(jì)學(xué)講的激勵(lì)相容問題不無關(guān)系。在上述各種模式中，盡管各有特色，但有一個(gè)共同之處：以人們生病為支付基礎(chǔ)。問題來了，服務(wù)需方不想生病，但希望有慷慨的醫(yī)保；服務(wù)供方則希望患者多多益善，醫(yī)?？犊詈?；醫(yī)保方需要買單，自然希望一方面患者越少越好，一方面供方收費(fèi)越低越好。如此基于疾病-醫(yī)療-醫(yī)保的三角關(guān)系，相互目標(biāo)和利益沖突，如何可能存在三方激勵(lì)相容的支付方案？

如果不是疾病-醫(yī)療-醫(yī)保的三角關(guān)系，還能有另類模式嗎？作為思想實(shí)驗(yàn)，我們不妨設(shè)想：如果具有完備的全民醫(yī)療健康檔案，信息系統(tǒng)完全互聯(lián)互通，通過數(shù)字技術(shù)和人工智能分析，也許可以形成個(gè)體化居民健康護(hù)照，包含決定個(gè)人健康的關(guān)鍵信息：生物學(xué)信息、行為方式信息、社會經(jīng)濟(jì)信息和醫(yī)療服務(wù)信息等。基于居民健康護(hù)照的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，醫(yī)保根據(jù)總預(yù)算為每人配置年度常規(guī)醫(yī)保預(yù)算，非常規(guī)服務(wù)（如意外傷害）另行處理。居民根據(jù)個(gè)人意愿與醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約，醫(yī)保跟隨居民腳步，支付基于居民健康護(hù)照分級的KPI服務(wù)。相對疾病-醫(yī)療-醫(yī)保的服務(wù)模式，居民健康護(hù)照形成的是健康-醫(yī)療-醫(yī)保模式，二者的核心差別在于后者為“健康”買單，能夠促進(jìn)三方的激勵(lì)相容：居民需方希望健康，服務(wù)供方與醫(yī)保方也希望人們健康，只要居民健康，三方都會因此受益。如此一來，醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)也有更大動力，積極主動開展居民健康促進(jìn)的科普、運(yùn)動、膳食、行為、預(yù)防等活動，同時(shí)也有動力系統(tǒng)性減少過渡診療服務(wù)，因?yàn)槿蕉寄芄蚕砭用窠】蹬c成本節(jié)約的成果。

第二，除了醫(yī)療健康服務(wù)作用，個(gè)人行為和生活方式對健康的決定性作用更大。因此，在2016年發(fā)布的《健康中國2030規(guī)劃》中，明文呼吁發(fā)揮個(gè)人作為健康第一責(zé)任人的作用。當(dāng)然，從政策文件落實(shí)到居民行動并非易事。對此，我們也不妨開開腦洞，看看從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)當(dāng)中能否得到一些啟示。

行為經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為主流經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于“經(jīng)濟(jì)人”的假設(shè)太強(qiáng)，人們的行為其實(shí)并非總是理性，這為適當(dāng)?shù)男袨楦深A(yù)提供了理由和可能。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)旨在自由放任行為與強(qiáng)制的“家長式”作風(fēng)之間尋找更為恰當(dāng)?shù)年P(guān)系，從而能夠“助推”一把當(dāng)事人，使其仍然保持自主決定的角色，但能取得更加理性的效果。比如，為了促進(jìn)人們運(yùn)動，通過前述的個(gè)人健康護(hù)照信息，在進(jìn)行年齡調(diào)整后，個(gè)人健康運(yùn)動積分可以兌換商品、服務(wù)的優(yōu)惠。健康城市的居民健身、減肥行動，也可以推出類似的個(gè)人激勵(lì)計(jì)劃。又比如，為了促進(jìn)健康飲食，餐飲消費(fèi)的結(jié)算可以設(shè)置“健康定項(xiàng)”折扣，商家還可免交相關(guān)稅收。再比如，全民醫(yī)保也可以參考通過大數(shù)據(jù)分析，研究看看如何把城鄉(xiāng)居民的主動健康行為與醫(yī)保的繳費(fèi)和待遇優(yōu)惠關(guān)聯(lián)起來，為助推全民主動健康行為注入更為積極的力量。